klinisch redeneren pp

• Beveiliging
• MBO
• Studiejaar 3

klinisch redeneren

door: Wietske, Marit en Max

waar gaan we jullie over vertellen?

1. oriëntatie op de casus
2. mogelijke problemen in kaart brengen
3. aanvullende observaties en onderzoeken.
4. verpleegkundig beleid vaststellen
5. het verloop
6. reflectie

Oriëntatie op de casus

• MW. Zwaluw 66 jaar
• Voorgeschiedenis: mammacarcinoom en artrose
• Bekend met hypertensie
  
• Reden van opname: mw is gevallen met de fiets
• Breuk bovenbeen > heeft naar een pathologisch femur fractuur geleid
  
• Meerdere operaties ondergaan gedurende opname
  
• Wond lekkage
• Mogelijke infectie
• Lab prikken
  

Wat is een pathologisch femur fractuur?

Oriëntatie op de casus

• MW. Zwaluw 66 jaar

• Voorgeschiedenis: mammacarcinoom en artrose
• Bekend met hypertensie
  

• Reden van opname: mw is gevallen met de fiets

• Breuk bovenbeen > heeft naar een pathologisch femur fractuur geleid

• Meerdere operaties ondergaan gedurende opname

• Wond lekkage

• Mogelijke infectie
• Lab prikken
  

Wat is een medische term voor de techniek die gebruikt wordt met schroeven en platen in het lichaam?

1. heupprothese
2. Osteoprothese
3. Osteosynsthese
4. Ossynthese

Medicatie gebruik

• Verapamil 1x daags
• Pregabaline 2x daags
• Pcm 4x daags
• Oxycodon 2 tot 3x daags
• Omeprazol 1x daags
• Naproxen 2 tot 3x daags
• Nadroparine 0,3 ml
• Macrogrol zn 1x daags
• Desloratadine 1x daags

Problemen in kaart brengen

ABCDE

Airway: ademweg is vrij

Breathing: AH 20 en SAT 95

Circulation: P 103 irregulair en RR 146/95

Disability: GCS van 10

Exposure: Mw heeft een geïnfecteerde wond op haar bovenbeen

WAT WORDT ER GEMETEN BIJ DE AFNAME VAN EEN GCS SCORE?

EWS

AH: 21

P: 103

RR: 146/95

Bewustzijn: V

Temp: 37,3

Extra punt?

Arts inschakelen

Betrokken orgaanstelsels

• Circulatie stelsel
• Ademhalingsstelsel 
• Bewegingsapparaat
  
• Huid
  

Aanvullende onderzoeken

- Arts naar de longen laten luisteren

- Lab prikken i.v.m klachten en overleg arts

Uitslagen

HB: 4.0 mmol/L
HT: 0.21 L/L

Erytrocyten: 1.9

Leucocyten: 4.8

Trombocyten: 194

Normaalwaarden

7.4-9.9 mmol.L
0.36-0.46 L/L

4.0-5.2

4.0-11.0

150-400

Waar denken jullie dat mevrouw last van heeft?

Welke interventies zouden jullie uitvoeren?

Klinisch beleid opstellen

PESDIE verminderd bewustzijn

Probleem: verminderd bewust zijn bij mw

Etiologie: Laag HB door veel bloedverlies en infectie

Symptomen: trage reactie, sloom praten, duizeligheid en ogen veel dicht

Doel: Binnen  12 uur reageert mw weer adequaat

Interventie: overleg arts packedcells aanhangen, vitamine B of foliumzuur injecteren

Evaluatie: Na 4 uur een CGS afnemen, bij vermindering arts inschakelen

Klinisch beleid opstellen

PESDIE infectie

P: mevrouw heeft een wond infectie
E: mevrouw haar wond is meerdere keren opengemaakt voor operatie  
S: rood, warm, pijn aan de wond, veel wondvocht en pus aan de wond, mevrouw heeft een verhoogde tempratuur.
D: binnen 2 dagen zijn de wondranden van mevrouw droog en lijkt de infectie weg te zijn.  
I: overleg met de arts gebruik van antibiotica
   2x per dag uitvoeren wondspoeling
    2x per dag fixeren met absorberend verband  
    E: elke dienst de wond bekijken. En rapporteren. Na 2 dagen evalueren met arts op de vooruitgang of achteruitgang van de wond.

Het verloop

Gewenst verloop

• HB van mw weer normaal
• Mw is weer alert
• Normale ademhaling

Ongewenst verloop

• HB blijft laag/daalt nog meer
• Sepsis
• Bewustzijn verlies
• orgaanschade
  

Het verloop

In overleg arts 2 packedcells aangehangen

Transfusie reactie > hoge hartslag

TC met arts > medicatie wel of niet

Hartslag daalde niet > bloeddruk daalde wel + hoofdpijn

Wat is prioriteit op dit moment?

Transfusie herstart voor hogere tensie +  ieder uur EWS afnemen

Afwijkende temp > arts aan bed beoordelen

Conclusie > verdere interventies

Wat hadden wij anders kunnen doen?

Reflectie

• post-operatief meteen lab prikken

• bewustzijn eerder monitoren

Einde