Observeren, interpreteren en rapporteren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

rapporteren

Inhoud

• Rapporteren volgens de SOAP-methode 
• Oefenen met de SOAP-methode

Wat is je bijgebleven van de vorige les over observeren? Noem voorbeelden

Even oefenen met observeren

Spot de verschillen

Hoe

Tweetallen: A en B staan tegenover elkaar

.

Stap 1: A en B observeren elkaar gedurende 20 seconden. Vervolgens draaien ze zich om en veranderen allebei 1 ding aan hun uiterlijk of kleding.

Ze draaien terug en proberen te ontdekken wat de ander aan zichzelf veranderd heeft.

Stap 2: hetzelfde als stap 1, alleen veranderen A en B nu 3 dingen aan zichzelf.

Wat is waarnemen?

Waarnemen

Waarnemen:

• Opnemen van nieuwe informatie d.m.v. zintuigen.
• Onbewust, de hele dag, elk moment.
• Selectief waarnemen: je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je waar wilt nemen.

Wat is het verschil tussen waarnemen en observeren?

Wat is het verschil tussen observeren en waarnemen

Waarnemen is iets opmerken via een of meer van je vijf zintuigen. Je kunt iets horen, zien, proeven, ruiken of voelen.

Waarnemen is het resultaat van een selectieproces. Je kunt niet alle zintuigen te gelijk gebruiken. Je gebruikt hiervoor een selectie, bewust of onbewust. Kijken, waarnemen, doe je altijd en overal.

Van observeren spreken we pas als je bewust waarneemt vanuit een vraag. Maar goed observeren kun je alleen als je goed kijkt.

Waarom is rapporteren belangrijk?

Verzamelen van gegevens

Zonder gegevens kun je niet rapporteren!

• Observeren: kijken, ruiken, voelen, horen...
• Vragen stellen en luisteren naar...
• Lichaamsfuncties meten;
• Andere disciplines of collega's raadplegen;
• Verpleegkundig dossier of overdracht.

Definitie van rapporteren

Rapporteren is een ander woord voor melden of verslag uitbrengen. 

Waarom van belang?

• Belangrijk communicatiemiddel tussen jou en je collega's
• Mogelijkheid tot terugkijken
• Verantwoording afleggen

= waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg

Rapporteren

        Mondeling

        Schriftelijk 

Mondeling rapporteren

• rustige plek
• naam en leeftijd zorgvragen noemen
• reden van opname noemen
• actuele vragen en bijzonderheden noemen
• onderscheidt tussen feiten en meningen
• controleren of de ander je begrijpt
• zo nodig schriftelijk van leggen

aandachtspunten mondeling rapporteren

Beschik je over voldoende kennis en goede communicatieve vaardigheden?

Bereid je voor

Let op een logische opbouw (evt met steekwoorden)

Stem je woordkeus af op de ander

Check of de ander je begrijpt (verbaaal en non-verbaal)

Maak onderscheid tussen feiten en je eigen mening

Geef ruimte voor reactie en vragen

Houdt het kort en vermijd overbodige informatie.

Objectief

Subjectief

Bloeddruk

Waarnemingen

Weegschaal

Vooroordelen

Individuele gevoelens

Feiten

Mooi

Urineproductie

SOAP

Staat voor..

S = Subjectieve gegevens

O = Objectieve gegevens

A = Analyse van het probleem

P = Plan

Bij SOEP: E = Evaluatie

Het belang van SOAP

• Meer overzicht en structuur;
• Mogelijkheden om beter te observeren;
• Biedt mogelijkheden om te analyseren;
• Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid.

S = Subjectieve gegevens

O = Objectieve gegevens

A = Analyse

P = Plan

Belangrijk

Wees specifiek

Niet zo..

Mevrouw ging vaak naar het toilet

Maar..

Mevrouw ging vandaag 8 keer naar het toilet, normaliter is dit 4 keer

Waarvoor staat de A in SOAP?

1. Actie
2. Analyse
3. Antwoord
4. Argument

'Mevrouw gaat te weinig naar haar familie toe' is een correcte objectieve rapportage

1. Waar
2. Niet waar

Mevrouw gaat te weinig naar haar familie toe

Het is niet objectief

S: Mevrouw geeft aan haar familie te missen

O: De familie van mevrouw komt één keer per maand op bezoek

A: In de beleving van mevrouw is dit te weinig

P: Bespreekbaar maken met familie. Ik zal contact opnemen met de eerste contactpersoon en dit bespreekbaar maken.

'Meneer was erg onrustig' is correct gerapporteerd

1. Waar
2. Niet waar

Meneer was erg onrustig

Dit is niet concreet. Hoe uit deze onrust zich?

S: Dhr. voelt zich erg onrustig

O: Dhr. liep heen en weer over de gang. Dhr. stond tijdens de middagmaaltijd 5 keer op en riep hard "hallo" door de gang. Dhr. kon niet gerustgesteld worden.

A: Toename van de onrust ten opzichte van gisteren.

P: De komende drie dagen de onrust van dhr. observeren en rapporteren op de volgende tijdstippen: 8, 14 en 21 uur. Indien er na deze drie dagen geen verbetering zichtbaar is, overleg met arts of psycholoog.

Tips bij verslaglegging

- Schrijf respectvol;

- Vermeld afspraken;

- Beschrijf alleen feiten, vermeld het als jij jouw mening geeft;

- Rapporteer niet vanuit emotie;

- Stel geen diagnose als je niet bevoegd bent;

- Vermijd vaktaal en afkortingen;

- Let op taal-, schrijf- en typfouten;

- Schrijf kort, krachtig en volledig.

Opdracht: individueel

Schrijf volgens de SOAP een rapportage over onderstaande.

Je werkt op een verpleegafdeling in een verzorgingstehuis waar momenteel buikgriep in hoge mate heerst. Een cliënt geeft aan dat ze zich hondsberoerd voelt en vanmorgen drie keer heeft overgegeven. Zojuist heeft mevrouw haar temperatuur gemeten: 38,6 °C.

Nabespreken opdracht 

Bekijk elkaars SOAP, geef op een post- it feedback.

Wat vind je goed? Welke tip geef je mee?

Uitwerking

Je werkt op een verpleegafdeling in een verzorgingstehuis waar momenteel buikgriep in hoge mate heerst. Een cliënt geeft aan dat ze zich hondsberoerd voelt en vanmorgen drie keer heeft overgegeven. Zojuist heeft mevrouw haar temperatuur gemeten: 38,6 °C.

S: ‘Ik voel me hondsberoerd, ik heb al drie keer overgegeven.’

O: Mevrouw heeft een temperatuur van 38,6 graden en voelt klam aan op haar voorhoofd.

A: Wellicht gerelateerd aan buikgriep.

P: Mevrouw stimuleren om minimaal 2 liter water te drinken en zouten in te nemen, om 8 - 14 en 21 uur controle van de temperatuur. Indien de situatie binnen 24 uur niet verbeterd dan contact leggen met de huisarts.

Evalueren

Wat zou evalueren van zorg inhouden? En waarom is deze fase belangrijk?

Evalueren

Evalueren is terugkijken op zaken die gebeurd zijn. 

Het gaat hierbij om wat er is gebeurd en hoe dat is verlopen. 

Evalueren

Je kijkt terug op de zorg die is verleend volgens het verpleegplan.

Doelen van de evaluatie zijn:

• nagaan of de afspraken zijn nagekomen
  
• nagaan of de gestelde doelen zijn bereikt
  
• nagaan of er volgens de afgesproken manier aan de doelen is gewerkt

Tijdens de zorg gebruik je de evaluatie om de verpleegkundige diagnose, de verpleegdoelen en de verpleegkundige interventies bij te stellen.

Evalueren en bijstellen

Evalueren doe je om te beoordelen of je acties effect hebben en om te kijken of de situatie van je zorgvrager veranderd is. Evalueren doe je altijd samen met de zorgvrager.

Dit kan bijv. tijdens een zorgplanbespreking of het Multidisciplinair overleg (MDO), maar over het algemeen evalueer je vaker.

Goed evalueren vergt communicatieve vaardigheden en tijd en aandacht.

Verschillende vormen van evaluatie

Productevaluatie 

Zijn de gestelde doelen  bereikt. 

Vragen die je bijvoorbeeld stelt voor het verzamelen van gegevens voor een productevaluatie:

• Heeft de zorgvrager iedere dag een liter gedronken?
• Heeft de zorgvrager tot het eind van de gang gelopen?

Verschillende vormen van evaluatie

Procesevaluatie

Hoe is verpleegkundige zorg verricht: je evalueert het verpleegkundig handelen zelf. Zijn de gebruikte methoden, procedures en werkwijzen doelmatig en bevredigend geweest.

Vragen die je bijvoorbeeld stelt voor het verzamelen van gegevens voor een procesevaluatie:

• Zijn de betrokkenen tevreden over de manier waarop de zorg wordt uitgevoerd?
  
• Hoe was de samenwerkingsrelatie tussen de zorgvrager en de verpleegkundige?
  
• Is de zorg verleend volgens de professionele standaard?

Oefenen met observeren, interpreteren en rapporteren

Met behulp van een 360 graden tour ga je observeren, interpreteren en rapporteren of een oudere zorgvrager nog veilig thuis kan wonen.

Casus:

Hilda Smets (85 jr) is weduwe en woont nog thuis, maar... is dit nog verstandig. D.m.v. observatie van (de inrichting) van haar woning en het verzamelen van informatie over Hilda maak je een inschatting.

Noteer je observaties en informatie en maak nadien een rapportage.

www.thinglink.com

Nabespreken van oefening

Wat heb je allemaal geobserveerd?

Was dit objectief of subjectief?

Wat is je conclusie na deze observaties en informatie?

Wat heb je gerapporteerd?

Evaluatie van de les

Zijn de lesdoelen behaald en zo ja waaruit blijkt dat?

Wat heb je na deze les ontdekt?

En wat ga je hiermee doen?

Aan welk werkproces in de WSI zou je deze les kunnen koppelen?

Tip: ga in je praktijk kijken hoe er gerapporteerd wordt en oefen de SOAP methode.