Klinisch redeneren lessen 4 en 5

• Klinisch redeneren
• MBO
• Studiejaar 1,2

Klinisch redeneren

Lessen 4 en 5

Lesdoelen

De student: 

• heeft geoefend met de stappen 1, 2, 3, 4, 5 en 6 van klinisch redeneren
  
• heeft de theorie gelezen van de modules 1, 2, 3, 4 en 5 in het boek 'Klinisch redeneren'

Wat is klinisch redeneren?

Klinisch redeneren is een denkproces waarin je op een gestructureerde manier de gezondheidssituatie van een zorgvrager beoordeelt. Zodra je merkt dat er iets aan de hand is met de zorgvrager, is het jouw taak om deze signalen serieus te nemen. Je moet beredeneren welk gezondheidsprobleem er mogelijk speelt.

Belang van klinisch redeneren

Zodra je merkt dat er iets aan de hand is met de zorgvrager, is het jouw taak om deze signalen serieus te nemen. Je moet beredeneren welk gezondheidsprobleem er mogelijk speelt.

Allereerst verdiep je je in de huidige situatie van de zorgvrager: je verricht metingen en observeert met een kritische blik. Deze meet- en observatiegegevens koppel je vervolgens aan jouw eigen vakkennis en ervaring.

In gedachten vergelijk je de situatie van de zorgvrager met eerdere ervaringen die je in de praktijk hebt opgedaan. Ook bedenk je welke ziekte of welk gezondheidsprobleem kan passen bij de symptomen van de zorgvrager. Op deze manier probeer je zo goed mogelijk in te schatten:

                            wat er aan de hand is;

                            hoe ernstig de situatie is;

                            hoe je het best kunt handelen.

De 6 stappen van klinisch redeneren

-Stap 1: Oriënteren op de situatie 

-Stap 2: Mogelijke problemen in kaart brengen (=klinische probleemstelling)

-Stap 3: Aanvullende observaties en onderzoeken 

-Stap 4: Verpleegkundig beleid (=klinisch beleid bepalen)

-Stap 5: Verloop monitoren (=klinisch verloop)

-Stap 6: Reflectie (=klinisch verloop en evaluatie)

Redeneerhulpen

Binnen de zes stappen van klinisch redeneren worden gerichte tools ingezet die we redeneerhulpen noemen, zoals de SBAR (Situation, Background, Assessment en Recommendation). 

Met redeneerhulpen kun je elke stap gestructureerd en op een eenduidige manier uitvoeren. Het geeft je houvast bij het redeneren en het zorgt voor duidelijke communicatie met je collega’s, omdat je dezelfde methode en begrippen gebruikt. 

Stap 1

Oriëntatie op de situatie

Opdracht stap 1

• Wat houdt stap 1 in?
• Welke redeneerhulpen kun je gebruiken in stap 1?
• Wat is de SBAR, MEWS en ABCDE methodiek?

Stap 1 

Oriëntatie op de situatie (voorbeeld) 

Mw. Slien ligt met rode wangen in bed en plukt aan haar deken. Ze lijkt anders op je te reageren. Mw. Slien geeft zelf niet duidelijk aan wat er aan de hand is en waar ze last van heeft.

Stap 2

Mogelijke problemen in kaart brengen (=klinische probleemstelling)

Opdracht stap 2

• Wat houdt stap 2 in?
• Welke redeneerhulpen kun je gebruiken in stap 2?
• Wat is een hypothese?
• Geef 4 voorbeelden van een hypothese

Stap 2: 

Mogelijke problemen in kaart brengen (voorbeeld)

Beoordelen van je observaties (je maakt een klinische probleemstelling):

Mw. Slien is een 80 jarige vrouw, die in het verpleeghuis opgenomen is om te revalideren na een heupoperatie na een collumfractuur. 

Mw. Slien is bekend met Alzheimer, in het beginstadium.

Mw. Slien ligt met rode wangen in bed en plukt aan haar deken. Ze lijkt anders op je te reageren.

Mw. Slien geeft zelf niet duidelijk aan wat er aan de hand is en waar ze last van heeft.

Mogelijke problemen:

Hypoactief delier bij urineweginfectie of wondinfectie postoperatief.

Waarom denk ik aan een infectie? Omdat ze met rode wangen in bed ligt. 

Waarom denk ik aan een delier erbij? Omdat ze plukkerig in bed ligt, en Alzheimer heeft wat een grotere kans geeft op het ontwikkelen van een delier.

Stap 3

Aanvullende onderzoeken en observaties

Opdracht stap 3

• Wat houdt stap 3 in?
• Welke aanvullende onderzoeken kun je uitvoeren?
• Welke observatielijsten kunnen ingezet worden? Geef 4 voorbeelden

Stap 3: 

Aanvullende onderzoeken en observaties (voorbeeld)

-Hypoactief delier bij UWI of wondinfectie (heup ok)

-De temp, pols en RR en saturatie opnemen

-Kijken naar de wond, of deze rood en gezwollen, pussig is en evt. wondkweek afnemen

-Urine afnemen voor onderzoek

Stap 4

Klinisch beleid bepalen (=klinische probleemstelling)

Opdracht stap 4

• Wat houdt stap 4 in?
• Beschrijf 'verpleegkundig beleid'.
• Welke redeneerhulpmiddelen kun je gebruiken bij stap 4?

Stap 4: 

Klinisch beleid bepalen (voorbeeld)

-Je neemt de temperatuur op: deze is 39.2

-Je meet de bloedruk(130/89) en de pols(110), saturatie is 91%

-Je kijkt naar de heupwond of deze rood/dik/warm/pussig is, eventueel: wondkweek afnemen

-Je neemt urine af voor onderzoek (sticken of naar laboratorium)

Stap 5

Het verloop monitoren

Opdracht stap 5

• Wat houdt stap 5 in?
•  Welke redeneerhulpmiddelen kun je gebruiken bij stap 5?
• Gebruik je stap 5 al wel eens in de praktijk?

Stap 5: 

Het verloop monitoren

Je gaat mw. Slien extra laten drinken, i.v.m. koorts iedere graad verhoging is 350 ml extra vocht nodig. 

Je controleert regelmatig de bloeddruk pols en temp en saturatie (want koorts verhoogt de zuurstofbehoefte). Je weet wat de normaalwaarden zijn van de vitale functies.

Je gaat mw. Slien zuurstof geven. Je gaat mw. Slien zo goed mogelijk ondersteunen bij haar hypo actieve delier, je zorgt voor voldoende rust en geeft uitleg.

Stap 6

Reflectie (=evaluatie)

Opdracht stap 6

• Wat houdt stap 6 in?
• Waarom is dit een belangrijke stap?
• Welke reflectie hulpmiddelen kunt gebruiken? 

Stap 6: Evaluatie

Je ziet dat haar koorts daalt met de AB en de PCM. Je begon met 39.2, in de ochtend. Om 12:00 uur was deze 38,5 en in de avond 37,9. De RR blijft rond de 130/89 en de pols is van 110 gedaald naar 90. Je hebt Mw. Slien zuurstof gegeven en de saturatie is van 91% in de ochtend gestegen naar 97%.

De uiterlijke kenmerken van hypo actief delier, worden minder en mw. Slien lijkt beter te snappen wat er aan de hand is. Na overleg met de arts, houden we dit beleid aan. Voor een goede nachtrust wordt besloten om de controles bij bijzonderheden in de nacht af te nemen en anders pas met het rondje van 7:00 uur.

Stappen & redeneerhulpmiddelen bij het proces van klinisch redeneren

-Stap 1: Oriënteren op situatie (bijv. SBAR/EWS/ABCDE)

Stap 1a: informatie verzamelen, stap 1b: risicoanalyse,  stap 1c: collega informeren indien nodig

-Stap 2: beoordelen van je observaties/Mogelijke problemen in kaart brengen (klinische probleemstelling en omschrijving zorgprobleem)(Omaha/Gordon)

-Stap 3: Analyseren/Aanvullende observaties en onderzoeken (bijv. observatielijst of meting)

-Stap 4: Vaststellen en plannen van interventies/ Verpleegkundig beleid (PES/SMART)

-Stap 5: Uitvoering/Verloop monitoren (SOAP)

-Stap 6: Evaluatie (STARRT)

Terugblik en vooruitblik