Casus klinisch redeneren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 4

LEERDOELEN....

- WAT ZIJN JULLIE LEERVRAGEN? WAT ZIJN DE PERSOONLIJKE LEERDOELEN TAV KLINISCH REDENEREN?

OP HERHALING...

Even inkomen... Waardoor ontstaat bleekheid?

Veel mogelijkheden... 

Dus je moet op zoek naar welke mogelijkheden logisch zijn voor jouw zorgvrager. Wat kun je uitsluiten?

mens-en-gezondheid.infonu.nl

Letter Betekenis Uitleg: Het slachtoffer:

A    Alert is bewust van omgeving en tijd.

V    Verbal reageert op aanspreken maar niet op de omgeving.

P    Pain reageert alleen op pijnprikkels.

U    Unresponsive reageert nergens meer op en is bewusteloos.

SCEGS

Somatisch: speciele anamnese

Cognintief: wat denkt u over oorzaak en effect op dg leven

Emotioneel: welk gevoel roept de klacht op?

Gedrag: wat doet u er tegen?

Sociaal: reactie uit omgeving?

ICF

Casus mevrouw Janssen

klinisch redeneren

Wat heeft prioriteit in de behandeling van mw. jansen ?

Wat ga je allemaal monitoren ?

Welke meetinstrumenten kun je gebruiken ?

Welke onderzoeken kunnen bij mw. Jansen plaatsvinden ?

De volgende cliënt op je wijkverpleegkunde route is mevrouw Jansen. Zij is 80 jaar oud. 

Mevrouw Jansen woont alleen in haar appartement. Haar man is acht jaar geleden overleden, sindsdien gebruikt zij thuiszorg. Eergisteren is zij gevallen in haar huis. Zij heeft daar gelukkig geen zichtbare verwonding aan overgehouden. Wanneer je binnenkomt, merk je op dat ze nog in bed ligt. Normaal gesproken zit zij al in de woonkamer met een kopje koffie op je te wachten. Mevrouw Jansen vertelt dat zij nog erg veel pijn heeft en zich niet lekker voelt. Je hoort haar duidelijk en snel ademhalen. Ze is wel bij bewustzijn, maar je ziet aan haar gezicht dat ze veel pijn heeft.

Aan de hand van de 6 stappen van Marc Bakker gaan we de casuïstiek klinisch redeneren.

Stap 1 – Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld thuiszorg

Je weet dat mevrouw eergisteren is gevallen in huis. Bij je ronde van gisteren was er niets met mevrouw aan de hand, zij gaf in ieder geval niet aan dat zij klachten had.

Je klinische blik vertelt je dat je in ieder geval vindt dat zij er pijnlijker uitziet. Mevrouw geeft ook pijn aan, maar je weet nog niet waar de pijn precies zit.

Ook valt je op dat de ademhaling versneld en duidelijk hoorbaar is.

Stap 2 – Probleemstelling

Het probleem is dat mevrouw veel pijn heeft en snel en oppervlakkig ademt. Zij voelt zich algeheel niet lekker en is eergisteren gevallen in huis. Zij heeft geen zichtbare verwondingen opgelopen aan de val.

Stap 3 – Aanvullend onderzoek in de thuiszorg

Is er meer informatie nodig? Welke risico’s loopt mevrouw Jansen?

Je vraagt door op de pijnklachten. Waar zit de pijn precies? Kan zij dat aanwijzen? Heeft zij pijn op de borst (hartinfarct)? Is de pijn continue aanwezig of zakt het soms af? Wordt de pijn erger bij ademhalen? Wordt de pijn erger bij bewegen?

De ademhaling van mevrouw is snel en oppervlakkig. Dat kan te maken hebben met pijn. Door de pijn kan het zijn dat mevrouw Jansen niet goed doorademt. Is zij misschien aan het hyperventileren of is er iets met het hart? Wat wil je nog meer weten? Voelt zij zich benauwd?

In deze situatie in de thuiszorg is er geen bloeddrukmeter of saturatiemeter die je kunt pakken. Je moet het dus met het handmatig tellen van de pols en het tellen en observeren van de ademhaling doen.

Je niet-pluis gevoel mag je zeker mee laten tellen. Je realiseert je dat je graag wilt overleggen met de huisarts. Hoe ga je die te woord staan?

Stap 4 – Beleid

Je belt de huisarts en communiceert met hem via de SBAR methode (situation, background, action, result). Je geeft aan dat je wenst dat de huisarts snel bij mevrouw komt kijken om haar te beoordelen. Dat gebeurt ook en de huisarts komt spoedig langs. Je blijft in de tussentijd bij haar aanwezig. Haar situatie verslechtert niet. De huisarts diagnosticeert een waarschijnlijke klaplong en stuurt mevrouw met de ambulance naar het ziekenhuis voor opname.

Stap 5 – Verloop

Wat kan je verwachten van het ingezette beleid? 

Mevrouw Jansen zal meegenomen worden naar het ziekenhuis voor de behandeling van een klaplong. Daar zal waarschijnlijk een aantal dagen moeten blijven. Nadien zul je als verpleegkundige of zorgprofessional alert moeten zijn op restklachten zoals benauwdheid. Er is een licht verhoogd risico op een terugkerende klaplong. Je maakt de nodige aantekeningen in haar rapportage.

Stap 6 – Evaluatie casus thuiszorg

Wat heb je geleerd van deze casus in de thuiszorg als wijkverpleegkundige? Wat had je wellicht nog beter uit kunnen werken? Door middel van reflectie leer je nog meer van de uitgewerkte casus.

Onderzoeken
Welke ken je zoal?

Welke bloedwaarde zegt iets over de functie van de nieren

1. Ureum
2. Kreatinine
3. Hemoglobine
4. Hematocriet

Welke labwaarden ken je?

Nierfuncties

Natrium 

Kalium

UREUM

KREATININE

Ureum

Ureum is een afvalproduct bij de eiwitstofwisseling in de lever.

De nieren verwerken het ureum. Deze zorgen voor de terugresorptie (opgenomen in lichaam) en uitscheiding via de nieren.

Een verhoogd of verlaagd ureum zegt wat over hoe goed de nieren functioneren.

Kreatinine

Kreatinine is een afbraakproduct van de spieren in ons lichaam. De stof wordt via de nieren uit ons lichaam verwijderd. De hoeveelheid kreatinine in het bloed is afhankelijk van de nierfunctie, maar ook van de hoeveelheid spieren. 

Bij mannen is het kreatinine dan ook hoger dan bij vrouwen. 

Hematologie

Hemoglobine

Hematocriet

Erytrocyten

Leukocyten

Trombocyten

Hemoglobine

Rode bloedcellen bevatten hemoglobine. 

Hemoglobine is opgebouwd uit diverse eiwit en ijzerstructuren

Hemoglobine zorgt voor de rode kleur in ons bloed.

Belangrijkste functie is transport zuurstof en kooldioxide

Een te laag HB kan duiden op een anemie (bloedarmoede)

Hematocriet

 hematocrietwaarde is het volume van het bloed dat door de rode bloedcellen (erytrocyten) wordt ingenomen, weergegeven als een fractie van het totale bloedvolume. 

oftewel:

De hematocrietwaarde drukt uit hoeveel rode bloedcellen er te vinden zijn in een bepaald bloedvolume.

ZELFSTANDIG WERKEN

CASUS UIT DE PRAKTIJK 

BEANTWOORD ALLE VRAGEN UIT DE OPDRACHT

GRAAG EVEN AANDACHT!

DE READER IS IETS AANGEPAST...

NA BESPREKEN VAN DE CASUISTIEK IN HET LEERTEAM KIES JE ER 1 UIT DIE JE GAAT PRESENTEREN AAN DE GROEP!