Klinisch redeneren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

Klinisch redeneren 

de stappen van klinisch redeneren

Doe je continue als verpleegkundige

- Theorie koppelen aan praktijk

- Volgens een methode gegevens analyseren en acties uitzetten op een systematische manier.

Het doel van klinisch redeneren is om onderbouwd tot een beslissing te komen welke zorg voor een zorgvrager nodig is.

Stap 1. Oriëntatie op de situatie

De orientatie op de situatie bestaat uit:

• meten en beoordelen van de vitale functies;
• verzamelen van medische informatie uit het elektronisch dossier;
• vragen stellen aan de zorgvrager en/of naastbetrokkenen;
• een klinisch beeld vormen en de urgentie van de situatie bepalen. 

Niet pluis gevoel = subjectief.

Probeer het objectief te maken door deze stappen

Vitale functies: ademhaling, bloedcirculatie, bewustzijn.

Controle door: ademhalingsfrequentie, saturatie, hartfrequentie, bloeddruk, bewustzijnsverandering.

medische informatie uit elektronisch dossier: medische voorgeschiedenis, laatste rapportages, eerdere metingen vitale functies, NR.

Informatie van de zorgvrager: klachten, eerder gehad, hoe is er toen gehandeld.

Klinisch beeld vormen: wat lijkt er aan de hand? dit baseer je op de eerdere punten die je hebt verzameld.

Je spreekt van een klinisch beeld wanneer je een sterk vermoeden van een bepaalde ziekte hebt, maar er nog geen officiële diagnose bij de zorgvrager is vastgesteld.

de stappen van klinisch redeneren

Stap 2. Klinische probleemstelling

een feitelijke omschrijving van het (vermoedelijke) gezondheidsprobleem van de zorgvrager

Klinische probleemstelling in 1 zin formuleren!

Het belang van een klinische probleemstelling

• richting geven aan het vervolg van je redeneerproces;
• een keuze maken voor (eventueel) aanvullend onderzoek;
• problemen die prioriteit hebben onderscheiden van problemen die kunnen wachten;
• vooruitdenken over de vervolgstappen. 

de stappen van klinisch redeneren

Stap 3. Aanvullend onderzoek

Het (laten) uitvoeren van aanvullend onderzoek is noodzakelijk om:

• te onderzoeken of je jouw klinische probleemstelling kunt bevestigen of verwerpen;
  
• een duidelijke of nieuwe richting te geven aan het klinisch redeneerproces;
  
• een verantwoorde onderbouwing te hebben voor het bepalen van het klinisch beleid (de volgende stap).

VPK: aanvullende gegevens verzamelen en meedenken over aanvullend onderzoek.

aanvullend onderzoek

door verpleegkundige

door andere disciplines

Wat is jouw taak als zorgprofessional?

vpk: urine stick, urine retentie, lichaamsgewicht, bloedsuiker, (hetero)anamnese, FAST-test, saturatie

andere disciplines: ECG, bloed/urine/feces/sputum onderzoek, rontgen, puncties/biopten, echo, scan, lichamelijk onderzoek.

Taak zorgprofessional:

begeleiding zorgvrager voor/tijdens/na onderzoek.

voorlichting onderzoeken.

sociale omgeving betrekken.

samenwerken met andere disciplines.

Alert blijven op complicaties en blijven meedenken.

Stel een zorgvrager heeft tintelende vingers of een 'slapende' hand. Dit kan meerdere oorzaken hebben, zoals een probleem in de doorbloeding of een zenuwprobleem. Maar tintelende vingers kunnen ook wijzen op een schildklierprobleem. Als de verzamelde gegevens geen probleem in de doorbloeding bevestigen, dan moet je meer of andere gegevens verzamelen om tot de juiste klinische probleemstelling te komen.

Aan de slag

Hierbij vermeld je het doel van de redeneerhulp en in welke situatie deze in te zetten is. 

Redeneerhulpmiddelen 

meetinstrumenten

vragenlijsten

ordeningsmodellen

Redeneerhulpmiddelen helpen je een probleem te omschrijven en prioriteiten te stellen als er meerdere gezondheidsproblemen tegelijk optreden.

Redeneerhulpmiddelen is het verzamelwoord voor alle verschillende methoden en stappenplannen die je kunt gebruiken om de gezondheidssituatie van een zorgvrager verder in kaart te brengen. Ze helpen je te beredeneren welke gezondheidsproblemen er spelen en welk gezondheidsprobleem de meeste prioriteit heeft.

meetinstrumenten

bijvoorbeeld: VAS

VAS: visueel analoge schaal (bijv. bij pijn/jeuk/misselijk).

DOS: delirium observatie screening.

Vragenlijsten:

bijvoorbeeld: VALTIS

VALTIS-model: geeft richting aan je vragen wanneer je met een zorgvrager in gesprek gaat over zijn klachten (bijv. buikpijn).

SCEGS-model: stel je vragen die de invloed van gezondheidsklachten op psychosociaal vlak in kaart brengen (bijv. na onderbeenamputatie).

Ordeningsmodellen 

Bijvoorbeeld: NANDA-I

Een voorbeeld van een verpleegkundige diagnose is een verstoord slaappatroon (probleem) ten gevolge van emotionele stress (oorzaak), waardoor de zorgvrager last heeft van concentratieproblemen en vermoeidheid overdag (symptomen).

North American Nursing Diagnoses Association - International.

In NANDA allerlei vpk diagnoses.

NIC

NOC