Deel 7 - Zorg- en Ongevallenverzekeringen

• Bedrijfseconoom
• Beroepsopleiding

WFT Schade Particulieren

WFT Schade Particulieren

Deel 7

Zorg- en ongevallenverzekeringen

Zorgverzekeringen

Zorgverzekeringsstelsel

Doel:

“Ervoor zorgen dat de medische zorg voor iedereen financieel bereikbaar is”

Bestaat uit 2 sociale voorzieningen en 2 sociale verzekeringen:

1. Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO)
2. Jeugdwet
   
   
3. Wet Langdurige Zorg
4. Zorgverzekeringswet (Zvw)

Zorgverzekerinsstelsel

Sociale Voorzieningen:

• Wet Maatschappelijke Ondersteuning
  WMO zorgt dat mensen zolang mogelijk zelfstandig thuis kunnen blijven wonen hetzij met ondersteuning. Zorgt ervoor dat alle burgers kunnen meedoen aan alle facetten van de samenleving.
   Elke gemeente regelt deze voorziening voor zijn eigen inwoners.

• Jeugdwet (ook via gemeente)
  Jeugdhulp voor jongeren met een beperking, stoornis, aandoening of opgroeiproblemen, de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering
  Voor jongeren tot 18 jaar
  Jongeren met ernstige verstandelijke en/of lichamelijke verplichtingen -> Wlz

Zorgverzekeringsstelsel

Sociale Verzekeringen:

• Wet Langdurige Zorg
  Volksverzekering voor langdurige zorg
  De Wlz is er voor mensen die de hele dag intensieve zorg of toezicht dichtbij nodig hebben
• Zorgverzekeringswet(Zvw)
  In de Zvw zijn onze zorgverzekeringen geregeld, belangrijkste punten:
  - Elke Nederlands Ingezetene van 18 jaar en ouder is verplicht een zorgverzekering af te sluiten (behalve gemoedsbezwaarden en militairen in actieve dienst) 
  - Er bestaat een acceptatieplicht voor de basiszorgverzekering
  - Er geldt een identificatieplicht op het moment dat je je meldt bij een zorgverlener. (ter voorkoming misbruik met zorgpas) 

Zorgverzekeringen

Zorginstituut Nederland (ZIN)

• Advies- en uitvoeringsorganisatie voor de ZorgVerzekeringsWet en de Wlz
  
• Géén actieve toezichtshouder 
  
  

Bron: https://www.detwentsezorgcentra.nl/29502/actueel/nieuws/archief/richtlijn-zorginstituut-nederland-over-de-kosten-van-visusonderzoek

Zorginstituut Nederland (ZIN)

Takenpakket

• Pakketbeheer
• Advies aan Ministerie van VWS over samenstelling pakket
• Fondscontrole
• Toezien op inkomsten en uitgaven
• Kwaliteit
• Duidelijkheid verstrekken hoe goede zorg eruit moet zien
• Risicoverevening
• Compenseren kosten voor risicovolle verzekerden
• Beroepen en opleiden / Ontwikkeling beroepen en opleidingen in gezondheidszorg
• Doelmatige uitvoer Wlz

CAK (Centraal Administratie Kantoor)

CAK heeft uitvoer van 5 burgerregelingen overgenomen:

1. Regeling wanbetalers
   
2. Regeling onverzekerden 
3. Regeling gemoedsbezwaarden 
4. Regeling onverzekerde vreemdelingen 
5. Buitenlandregeling 

Zorgverzekeringen zijn opzegbaar per 1 januari van elk jaar (uitzonderingssituaties tussentijds)

https:

Basis zorgverzekering

Dekking is voor iedereen hetzelfde.

Uitgesloten van de dekking zijn: 

• Vergoeding van eigen bijdrage WLZ
  
• Aanstellingskeuringen 
• Griepvaccinaties 
• Alternatieve geneeswijzen 
• Geneesmiddelen ter voorkoming van ziekte door reis naar het buitenland 
• Kraampakket 
• Declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken 
• Kosten  molest, aardbeving, atoomkernreacties, vulkanische uitbarstingen en overstroming 

Basis zorgverzekering

Soorten polissen

Naturapolis

• Vergoeding in natura bij zorgaanbieders waarmee de verzekeraar een contract heeft. 
• Kiest verzekerde voor een ander zorgaanbieder dan moet hij meestal een gedeelte bijbetalen. 
  
  

Restitutiepolis

• Vrije zorgkeuze, kosten worden bij patiënt in rekening gebracht en kunnen bij verzekeraar gedeclareerd worden. 
• Bij buitensporig tarief door zorgaanbieders, moet er zelf een gedeelte worden bijbetaald.
  

Basis zorgverzekering

Soorten polissen

Budgetpolis

• Variant op naturapolis. Door lagere premie, minder keuze en meer zelf doen (uitzoeken waar verzekerde zorg wordt aangeboden)
  

Combinatiepolis

• Variant tussen de natura- en restitutiepolis
  

Basis zorgverzekering

Verplicht eigen risico € 385,- 

Uitsluiting van eigen risico voor:

• Huisartsen zorg inclusief de huisartsenpost
  
• Verloskundige zorg en kraamzorg 
• Zorg voor chronische aandoeningen 
• Wijkverpleging 
• Nacontroles en reiskosten bij orgaandonaties 
• De zorg die door de aanvullende verzekering wordt vergoed 
• Zorg voor jongeren tot 18 jaar
  

Vrijwillig eigen risico € 100,- tot € 500,-. Dit komt bovenop verplicht eigen risico 

Aanvullende zorgverzekeringen

Aanvullende dekkingen:

• Alternatieve geneeswijzen
  
• Bevalling en zwangerschap 
• Brillenglazen en contactlenzen 
• Fysiotherapie 
• Preventie en advies 
• Psychologische hulp 
• Therapieën/behandeling 
• Uitbreiding op de tandartskosten 

Aanvullende zorgverzekeringen

• Er is geen acceptatieplicht voor de aanvullende verzekeringen
  
• Er kunnen bepaalde risico’s uitgesloten worden 
• De dekking kan beperkt worden 
• Er kunnen medische gegevens opgevraagd worden voor acceptatie 
• De verzekeraar kan besluiten het risico niet te accepteren 

Zorgverzekeringen

Premie

• Bestaat uit de nominale premie die de verzekerde zelf moet betalen aan verzekeraar
  
• De inkomensafhankelijke premie die bij de werkgever wordt geheven 
• Er mag maximaal 10% collectiviteitskorting gegeven worden 

Zorgverzekeringen

Recht op zorgtoeslag

• Iedereen van 18 jaar of ouder (< 18 jaar – géén premie betalen)
  
• Nederlandse zorgverzekering 
• Met een inkomen tot maximaal :
    € 29.562,- voor alleenstaanden 
    € 37.775,- voor gezinnen. 
• Met een vermogen van:
    Alleenstaand € 114.776,- 
    Gezamenlijk € 145.136,- 
• Met Nederlandse Nationaliteit of Verblijfsvergunning.  

Ongevallen verzekering

Ongevallen verzekering = persoonsverzekering

Wat is een ongeval?

• Een plotseling en voor de verzekerde ongewild en onverwachts van buiten komen, inwerkend geweld op het lichaam, waaruit rechtstreeks een medisch vast te stellen lichamelijk letsel ontstaat. (ziekte is géén ongeval)
  

Ongevallen verzekering

Gelijkgesteld aan een ongeval:

• Acute vergiftiging
  
• Besmetting als rechtstreeks gevolg van een onvrijwillige val in het water of andere stof. Dan wel het gevolg van het zich daarin begeven bij een reddingsactie. 
• Binnenkrijgen van stoffen 
• Spierletsels, ontwrichting of scheuring van spier en bandweefsel 
• Verstikking, verdrinking, bevriezing, hitteberoerte, zonnesteek. 
• Uitputting (als gevolg van onvoorziene omstandigheden) 
• Wondinfecties of bloedvergiftiging (als gevolg van een ongeval) 
• Whiplash als gevolg van een ongeval. 
• Complicaties, verergering van ongevallenletsel als gevolg van geboden zorg.  

Ongevallen verzekering

Rubrieken

• Rubriek A - uitkering van kapitaal bij overlijden ten gevolge van een ongeval.
  
• Rubriek B - uitkering van kapitaal bij blijvende (volledige of gedeeltelijke) invaliditeit ten gevolge van een ongeval. 
• Rubriek C - uitkering bij arbeidsongeschiktheid als gevolg van een ongeval. 
• Rubriek D - Vergoeding van medische kosten ten gevolge van een ongeval.  
• Rubriek E -  vergoeding van tandheelkundige kosten ten gevolge van een ongeval. 

Ongevallen verzekering

Uitkering

• Sommenverzekering, er wordt een vooraf vastgesteld bedrag uitgekeerd
• Bij Rubriek B wordt het percentage van de som uitgekeerd aan de hand van de Gliedertaxe; ledematentaxatie)
• Rubriek C is een periodieke uitkering

Bron: https://www.unfallversicherung.mobi/unfallversicherung-gliedertaxe-74/

Ongevallen verzekering

• Motorrijden, dit risico is meestal gratis meeverzekerd. Bij bestuurders onder de 23 jaar geldt er een toeslag.
  
• Bij bepaalde beroepen kan er een toeslag gevraagd worden, en een hogere uitkering zijn bij invaliditeit (een pianist die een hand verliest door een ongeval). 
  
• Een ongevallenverzekering is aan te gaan tot je 64e en stopt op het 70e levensjaar.