Werkgroep 1 OP4-WEEK 2-Angst & Dwang

• Verpleegkunde
• HBO
• Studiejaar 1

Overzicht toevoegen week 2

Verwachtingen in deze onderwijsperiode

Ervaringsdeskundigen (fysiek!)

Zelfstudie

Recht en ethiek les

Werkgroepbijeenkomsten

Klinisch redeneren in elke werkgroep

AFP

Geef hier de studenten informatie over hoe we te werk gaan in OP4. 

Vertel dat we (anders dan in andere OP’s) in dit OP, 3 lesweken hebben in plaats van 4. Dit betekent dat de hoeveelheid stof nu verdeeld moet worden over 3 weken, ipv 4. Wijs de studenten erop dat ze de zelfstudie daarom serieus moeten nemen, anders kunnen ze de werkgroepbijeenkomst niet volgen. Ook is het belangrijk om de literatuur goed bij te houden en op tijd te beginnen met leren!!

Belangrijk: wijs de studenten erop dat de student bij de zelfstudie van iedere werkgroep een casusfilmpje moet bekijken. Want de werkgroepopdrachten zijn altijd gebaseerd op het filmpje (casus) die ze in de voorbereiding hebben moeten bekijken. Ze krijgen tijdens de werkgroep geen tijd om er naar te kijken!

Totaal 100 min. Denk ook aan de pauze / benen strekken.

Na een introductie waarin je de lesdoelen en werkwijze toelicht en werkafspraken maakt, kan je met de inhoud van de les aanvangen.

Op welke wijze heb je je voorbereid op deze week?

Welke vragen zijn er bijgekomen over de CH

De voorbereiding op deze werkgroep wordt verder opgepakt tijdens de samenwerkingsopdrachten.

De docent kan meekijken naar de gevonden antwoorden

Literatuur bij Angst en Dwang

Verplichte boeken

Clijsen, M., Garenfeld, W., Piere, M. van, Klijs, C. & Stringer, B. (2020). Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen

5.3 (Angststoornissen)

algemene beschrijving van diverse type angsten

algemene beschrijving paniek

Box 5.2 – Symptomen paniekaanval

Box 5.4 – Symptomen Agorafobie

Box 5.5 – Symptomen Sociale fobie

Box 5.6 – Symptomen Generalistische angststoornis

Box 5.7 – Symptomen Specifieke fobieën

5.5.1 (Erfelijke factoren) 5.5.2. (Temperament) 5.5.3. Psychologische factoren, opvoeding .5.5.4. (Levensgebeurtenissen) 5.5.5 (Neurobiologische factoren) / De verklaringsmodellen lézen, en kén de titels

5.8.1 (Obsessief-compulsieve stoornis) Algemene beschrijving en symptomen dwangstoornis

5.8.4 (Verklaringsmodellen) lézen

5.11 (Verpleegkundige zorg voor patiënten met angststoornissen)

5.12 (Verpleegkundige zorg bij OCS) lees de beschrijving van de verpleegkundige zorg aan Peter en aan mevr. Timmer, en haal hieruit wat de verpleegkundige bijdrage is

 

Literatuur bij G-schema

Verplichte boeken

Clijsen, M., Garenfeld, W., Piere, M. van, Klijs, C. & Stringer, B. (2020). Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen Hoofdstuk 5.13.5 (Gedachteschema (G-Schema))

 

Literatuur bij Exposure-respons preventie therapie

Verplichte boeken

Clijsen, M., Garenfeld, W., Piere, M. van, Klijs, C. & Stringer, B. (2020). Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen Hoofdstuk 5.13.1 (Exposure en responspreventie)

 

Cumlaude

Psycho Praktijk Dronten (zd.) Voorbeelden veiligheidsgedrag

 

Literatuur bij Diversiteit in de GGZ

Cumlaude

Wolffers, I., van der Kwaak, A. & N. van Beelen (2013). Culturele Diversiteit in de gezondheidszorg. Hoofdstuk 14.3.4

GGZ standaarden – Diversiteit (hoofdstuk 3.1, 3.2 punt 1-2-3, dus tot het kopje Consequenties)

De neurocognitieve stoornissen delier en dementie
lijken erg op elkaar.
Toch zijn er duidelijke verschillen.
Welk antwoord is juist?

1. Dementie kan met een goede behandeling verholpen worden. Een delier is moeilijker te genezen
2. Bij zowel een delier als dementie is er een zeer wisselend toestandsbeeld.
3. Bij een delier is er een acuut begin en een snel en grillig verloop. Bij dementie is er meestal een sluipend begin en meestal een geleidelijke achteruitgang

Welke vorm van zorg en behandeling wordt zo min mogelijk toegepast op een HIC?

1. Zorg en behandeling die bestaat uit toepassing van gedwongen interventies zoals dwang-/noodmedicatie, separatie en inperkingen van de fundamentele rechten.
2. Zorg en behandeling die preventief werkt in relatie tot de opbouw van spanning, prikkeling en de gevolgen daarvan.
3. org en behandeling die gericht is op het zo snel mogelijk herstellen van eigen regie over de eigen situatie.

De lifetime prevalentie van angststoornissen is ongeveer 15 %, bij een totale psychiatrische morbiditeit van ongeveer 30 %. In tab. 5.1 (Clijsen, 2020) wordt een overzicht gegeven van de prevalentie van angststoornissen in Nederland.

De comorbiditeit van angststoornissen met andere psychiatrische aandoeningen is hoog. Het betreft met name stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en middelenmisbruik of -afhankelijkheid.

Er is discussie over de vraag of het bij persoonlijkheidsstoornissen om comorbiditeit gaat of om symptoomoverlap.

Mensen met een angststoornis hebben een slechtere kwaliteit van leven. Het hebben van de aandoening heeft een negatieve invloed op alle levensterreinen en ook melden patiënten zich vaker en langduriger ziek. De negatieve gevolgen breiden zich vaak uit tot de directe omgeving van de persoon.

3 grote groepen:

1.Angststoornissen o.a.

Paniekstoornis en agorafobie (vermijdingsgedrag). Ong. 10% vd algemene bevolking maakt per jaar minimaal 1 paniekaanval door.

Sociale angststoornis (zie voor gevolgen op leven  p61)

Gegeneraliseerde angststoornis

Specifieke fobie

Oorzaak multifactorieel bepaald

  * erfelijkheid

  * temperament

  * opvoeding

  * life events

  * neuro biologisch

Behandeling: psyco educatie evt met medicatie, en cognitieve gedragstherapie.

2.Obsessief- compulsieve en verwante stoornissen o.a.

Hoarding (onvermogen spullen weggooien)

Trichotillomanie (haren uittrekken)

Excoriatiestoornis (pulken/ wondjes kapot maken)

Obsessief compulsieve stoornis

Angst voor besmetting

Controle dwang

Agressieve, seksuele of religieuze dwanggedachtes

Obsessie tellen / ordenen/ verzamelen

Twee pieken: kinderlft  en 20-30jr. Geen spontaan herstel.

Morfodysfore stoornis – stoornis in de lichaamsbeleving

Cognitieve gedragstherapie en medicatie. GGZ RL`

3.Trauma en stress gerelateerde stoornissen

1.reactieve hechtingsstoornis

2.ontremd-sociaalcontactstoornis

3.posttraumatische stressstoornis

4.acute stressstoornis

5.aanpassingsstoornissen

6.andere gespecificeerde trauma- en stressorgerelateerde stoornis

7.ongespecificeerde trauma- en stressorgerelateerde stoornis

Elke behandeling begint met psycho-educatie. Hierbij horen: het benoemen van de stoornis, uitleg geven over de verschijnselen en het voorkomen van de aandoening, etiologische en pathogenetische factoren, en de vaak irrationele gedachten van de patiënt.

Het komt nogal eens voor dat de persoon zelf of directbetrokkenen het idee hebben dat de klachten zijn ontstaan door de opvoeding of worden veroorzaakt door hun persoonlijkheid of leefwijze. Als er sprake is van overmatig alcoholgebruik of misbruik van psychoactieve stoffen, wordt met de patiënt de relatie met de angstklachten, het ontstaan en het in stand houden ervan besproken en wordt de patiënt gemotiveerd het middelengebruik te stoppen.

Na enige tijd worden vervolgens de klachten opnieuw geëvalueerd. Reduceren of stoppen van het gebruik kan al een belangrijke angstreductie teweegbrengen. Indien nodig wordt de patiënt verwezen naar een instelling voor verslavingszorg. Vervolgens wordt uitgelegd dat angststoornissen in principe goed behandelbare aandoeningen zijn, en wat de behandelmogelijkheden zijn.

In het algemeen bestaat de behandeling van angststoornissen uit psychologische behandeling (meestal gedragstherapie) en/of medicatie. Welke stap de eerste keuze is (of als er geen voorkeur is voor een van beide wat betreft effectiviteit) hangt af van de soort angststoornis. Een uitgebreide beschrijving van de behandeling van angststoornissen, inclusief beslisbomen en de rationale van de verschillende behandelstappen, is te vinden in de Zorgstandaard Angstklachten en angststoornissen (2017; zie www.​ggzstandaarden.​nl) en de Multidisciplinaire richtlijn behandeling angststoornissen (Trimbos-instituut 2013; zie: www.​ggzrichtlijnen.​nl). De zorgstandaard is op de richtlijn gebaseerd. (Clijsen, 2020, hfst 5)

Benoem enkele signs en symptoms (S&S)
die zich kunnen voordoen
bij (een) angststoornis

NANDA-I Diagnosen

Complexe diagnosen

Deel 4 in Carpenito's
Diagnostische Clusters 

PSYCHIATRISCHE ZIEKTEBEELDEN

We gaan kijken hoe we een verpleegkundige diagnose kunnen stellen.

Benoem dat dit complex is en van een eerstejaars nog niet verwacht wordt maar dat we wel willen stimuleren dat studenten kritisch gaan leren denken en kijken naar de tot standkoming van een PESS/PR

verwijs naar Carpenito NANDA diagnosen in:
Deel 1 (algemeen) 
Deel 2 = Welzijnsdiagnosen
Deel 4 = Diagnostische clusters en dan met name de clusters behorende bij de subgroep: PSYCHIATRISCHE ZIEKTEBEELDEN

VOORBEELD uitwerken en bespreken samen met de studenten

Laat ze wel Carpenito's zakboek erbij gebruiken tijdens de bespreking

Stel er is een pandemie. En jij hebt een dwangstoornis waarbij je handen extreem moet wassen. En dan kom je dit overal tegen. Hoe zou dat voor die gene zijn? Neem je studenten mee. Hoe intensief en vermoeiend zou zijn. Laat ze hier ene in verplaatsen. Je kunt er voor kiezen de antwoorden op een padlet te laten zetten

Ander woord voor dwangstoornis: obsessieve compulsieve stoornis (OCD)

Voorbeeld: Een patiënt vertelt dat hij steeds tot 100 moet tellen, omdat hij op die manier probeert te voorkomen dat een familielid ernstig ziek wordt. Hij weet dat het onzin is, maar “moet” het doen. 

 

Men noemt  het “tot 100 tellen” in dit geval COMPULSIE

De obsessief-compulsieve stoornis (ook wel ‘dwangstoornis’ genoemd) wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). Dwanggedachten zijn steeds terugkerende gedachten of voorstellingen die de persoon als niet passend beleeft en die gepaard gaan met angst of onrust. De patiënt probeert er wel weerstand aan te bieden, ze te stoppen, te negeren of te neutraliseren. Dat neutraliseren kan bijvoorbeeld door middel van dwanghandelingen. Een dwanghandeling is gedrag dat de patiënt herhaaldelijk moet uitvoeren of in gedachten moet doorlopen, waardoor de angst en onrust tijdelijk afnemen. Angst en onrustgevoelens hoeven niet altijd aanwezig of herkenbaar te zijn. Er worden verschillende groepen obsessies en compulsies onderscheiden:angst voor besmetting, wasdwang;

angst voor gevaarlijke gebeurtenissen, controledwang;

agressieve, seksuele of religieuze dwanggedachten;

obsessie met symmetrie, tellen, ordenen of verzamelen

De obsessief-compulsieve stoornis komt bij ongeveer 1 % van de bevolking voor. Dit percentage lijkt over de gehele wereld ongeveer gelijk te zijn. Er bestaat een hoge mate van comorbiditeit met andere aandoeningen. In meer dan de helft van de gevallen gaat het om depressie en andere angststoornissen. Daarnaast betreft het eetstoornissen, schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen. De differentiatie van een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis kan moeilijk zijn, zeker wanneer de dwangsymptomen op jonge leeftijd zijn ontstaan.

2.Obsessief- compulsieve en verwante stoornissen

1.obsessief-compulsieve stoornis

2.morfodysfore stoornis

3.verzamelstoornis (hoarding)

4.trichotillomanie

5.excoriatiestoornis

6.OCVS door een middel of medicatie

7.OCVS door een somatische aandoening

8.andere gespecificeerde OCVS

9.ongespecificeerde OCVS

1. Obsessief compulsieve stoornis

Angst voor besmetting

Controle dwang

Agressieve, seksuele of religieuze dwanggedachtes

Obsessie tellen / ordenen/ verzamelen  Twee pieken: kinderlft  en 20-30jr.

Geen spontaan herstel.

Morfodysfore stoornis – stoornis in de lichaamsbeleving

Behandeling =
Cognitieve gedragstherapie en medicatie. GGZ RL

Zie HS 5.1

. 

Doorloop hardop het voorbeeld van de > DWANGNEUROSE  die een of meerdere verpleegkundige diagnosen in de etiologie kan hebben !!

Bespreek ook dat het methodisch beredeneren van de ICF factoren en bijvoorbeeld de ASE determinanten kunnen bijdragen aan het correct beredeneren van de ETIOLOGIE.

Benoem ook dat studenten dit in hun stage niet alleen hoeven te beredeneren maar geef aan dat wanneer je op deze manier kunt kijken naar je clienten dat je steeds beter kunt kritisch & klinisch kunt gaan redeneren in de praktijk. 

Laat de student weten dat de etiologie complex is en dat het vaker ook een medische component heeft omdat je in een multidisciplinair team werkt.

complexiteit is hoog

PESSen = een werkwoord

De NANDA kent geen specifieke diagnoselabel voor dwanghandelingen. Die diagnose is echter heel kenmerkend voor obsessief-compulsieve en verwante stoornissen en verdient daarom wel degelijk verpleegkundige aandacht.

De verpleegkundige heeft er in de praktijk immers veel mee te maken (Berkenbosch en Goossens 2013).

 Volgens Vossen (2008) kan dit verpleegprobleem (P) omschreven worden als een stoornis in de wil die zich kenmerkt door het ontbreken van controle over eigen handelingen, met name het stoppen met die handelingen.

Emotionele stress en angst (E) hebben naast beperkingen in de copingvaardigheden invloed op het ontstaan of toename van dwanghandelingen.

Dwanghandelingen hebben als uitingsvorm (S) het uitvoering geven aan bezwerende handelingen, niet te stoppen handelingen of angst als deze handelingen wel onderbroken of gestopt worden. Ook herhaling van handelingen, juist als deze niet meer bij de situatie passen is een typische uitingsvorm (tab. 5.5).Tabel Verpleegkundige interventies en zorgresultaten bij diagnose ‘dwanghandelingen’

bekrachtigen adequaat gedrag

controle over dwanghandelingen

 aanbod van activiteitenprogramma

  relaxatietraining

  betrekken mantelzorgers

  inzicht geven in dwang

Voorbeelden van verpleegdoelen bij dwanghandelingen:

* patiënt herkent de eigen dwanghandelingen;

 hij bespreekt gevoelens die samenhangen met de dwanghandelingen;

 hij demonstreert afname van dwanghandelingen;

 Hij is in staat zichzelf te corrigeren als de dwanghandelingen terugkeren.

Interventies
multidisciplinair

Psycho educatie
Cognitieve gedragstherapie
Farmacotherapie
Trimbos interventies
(websites en apps)

Voorbeeld interventies:
Tabel 5.4 NANDA label ANGST

Ambulante behandelteam werkt samen met de client aan interventies

Gedragstherapeut + sociaal psychiatrisch verpleegkundige + ver[pleegkundig specialist GGZ) 

De behandeling van angst en dwangstoornissen bestaat uit onder ander cognitieve therapie. Een onderdeel uit deze cognitieve therapie is onder ander het g schema.

Studenten zullen cognitieve therapie de komende weken vaker tegenkomen als therapie bij psychiatrische ziekten.

Laat de studenten eens nadenken over waarom dit helpend kan zijn voor een zorgvrager om dit schema te hanteren

Andere vragen:

Wat is een paniekaanval en hoe ontstaat het?

Wat is je rol als verpleegkundige tijdens een paniekaanval?

Hoe kun je het stabiliseren van een paniekaanval relateren aan zelfmanagement?

Een veelgebruikte methodiek onder verpleegkundigen is het G-schema, ook wel gedachteschema genoemd. Het G-schema helpt de patiënt om gedachten en gevoelens naar aanleiding van een gebeurtenis uit elkaar te halen. De patiënt onderzoekt zelf  of de eigen gedachten in de betreffende situatie wel kloppen, of niet. Met als doel om de niet-helpende (irrationele) gedachten, die leiden tot disfunctioneel gedrag, om te buigen naar helpende gedachten, die bijdragen aan meer wenselijk gedrag.

Een gedachteschema bevat de volgende 
5 G’s.

1.Gebeurtenis: waar, met wie, wat gebeurde er? Wat zou een filmcamera hebben vastgelegd in die situatie?

2.Gedachte(n): wat dacht ik of zei ik tegen mezelf? Wat ging er door mijn hoofd? Wat vond ik van de situatie?

3.Gevoel: wat voelde ik, welke emoties had ik (4 B’s: boos, bang, blij, bedroefd)?

4.Gedrag: wat deed ik? Wat was mijn reactie?

5.Gevolg: wat was het gevolg van hetgeen ik deed of van mijn reactie?

Check wat ze weten over deze therapie.

En vraag hoe ze denken of dat wat voor Fred is.

Andere vragen:

Wat houdt deze behandelingswijze in?  

Wat is het doel van deze behandelingswijze 

Op welke manier zou je deze behandeling in kunnen zetten als je kijkt naar de casus over dwang?  

Wat is de relatie van deze behandelvorm met zelfmanagement?  

 

Clijsen, 2020, hfst 5

Er wordt in de behandeling gestart met het geven van psycho-educatie over de stoornis, het in stand houden van de klachten en de behandeling. Vervolgens worden de klachten uitgebreid geïnventariseerd. De dwangklachten en de handelingen worden uitgevraagd. Eventueel kan de patiënt handelingen registreren, bijvoorbeeld door een paar dagen bij te houden hoe vaak en op welke momenten de handen worden gewassen. Daarnaast is het bij een dwangstoornis ook belangrijk te observeren hoe bepaalde handelingen worden uitgevoerd. De patiënt kan bijvoorbeeld voordoen hoe hij controleert of de deuren op slot zitten. Vaak heeft de patiënt zelf niet meer in de gaten of een bepaalde handeling nu dwang is of niet, doordat hij het al jarenlang op een bepaalde manier doet. Dit geeft allemaal informatie die kan worden gebruikt bij het afspreken van de oefeningen. Vervolgens wordt er een angsthiërarchie gemaakt en kan hiermee worden geoefend.

Afhankelijk van het soort dwangklachten worden er oefeningen afgesproken.

Deze oefeningen bestaan waar mogelijk uit twee elementen: exposure en responspreventie-afspraken.

Hier volgen twee voorbeelden. Bij een patiënt met angst voor besmetting met asbest spreekt de verpleegkundige met de patiënt af om langs een bouwterrein te lopen en vervolgens de kleding thuis aan te houden en de handen niet te wassen. Patiënten die dwangmatige perfectie hebben, kunnen als oefening krijgen om de spullen thuis anders en rommelig neer te zetten en dit vervolgens zo te laten staan.

Bevestiging of geruststelling vragen aan de omgeving komt bij dwang veel voor. Vragen als ‘Is de deur goed op slot?’ en ‘Kan het kwaad dat ik tegen de deur van de wc aan ben gelopen?’ kunnen eindeloos vaak aan de omgeving worden gesteld. Het afbouwen en uiteindelijk stoppen van bevestiging vragen dient dan ook te worden meegenomen in het oefenprogramma. Een patiënte die bijvoorbeeld per dag dertig keer haar ouders belt met dergelijke vragen, kan als oefening krijgen dit op twee vaste momenten te doen en op alle andere momenten haar vragen op te sparen. Uiteindelijk is het de bedoeling dat het bevestiging vragen helemaal stopt.

Modeling is bij dwang een belangrijk middel. Dit betekent dat de verpleegkundige een voorbeeld is voor de patiënt. Zoals al eerder genoemd, weet een patiënt soms niet meer hoe hij handelingen op een ‘normale’ manier moet uitvoeren. Als een patiënt ziet hoe een ander een wc schoonmaakt terwijl hijzelf daar 45 minuten mee bezig is, kan dat heel verhelderend werken en de drempel lager maken om dit gedrag over te nemen.

Vul zelf de tijd in wanneer je je les wilt hervatten.

Ruimte ong. 45 minuten.

Dan heb je nog 10 minuten om de les af te ronden.

Gastles STERKPlaats 

Welke vragen hebben jullie voor
Maria Tim en Jasper

Gastles STERKPlaats

Maria Tim en Jasper

Angst en dwang

Beschrijft de symptomen, het beloop en de oorzaken van angststoornissen en dwangstoornissen [2];

Beschrijft de behandeling van angststoornissen en dwangstoornissen [2];

Legt uit welke gezondheids-en bestaansproblemen mensen met een angst- en dwangstoornis ervaren [2,5];

Benoemt de kern van de verpleegkundige zorg bij zorgvragers met angststoornissen en dwangstoornissen [2,3].

G-schema

Beschrijft de inzet van het G-schema in de GGZ op hoofdlijn, inclusief de rol van de verpleegkundige in deze [2,3,5]

Exposure-respons preventie therapie

Beschrijft de inzet van Exposure-respons preventie therapie in de GGZ op hoofdlijn, inclusief de rol van de verpleegkundige in deze [2,3,6]

Diversiteit in de GGZ

Kent verschillende percepties van psychiatrische stoornissen in andere culturen en heeft daarbij aandacht voor somatiseren/ somatisatie [2,5,6]