MIC melding en patiëntveiligheid

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 4

MIC melding en patiëntveiligheid

Lesdoelen

• Ik ken enkele voorbeelden van incidenten die kunnen gebeuren in het werkveld
  
• Ik kan aangeven waarom incidenten en fouten gemeld moeten worden
  
• Ik kan aan het eind van een les een methode van incidenten registratie benoemen.

Wat is een Calamiteit?

Wat is een calamiteit?

Een calamiteit, is een onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid of had kunnen leiden

Calamiteiten moeten altijd gemeld worden (Wkkgz) bij IGJ, incidenten niet.

Bij calamiteiten gaat het om de kwaliteit van de zorg en die tot ernstige schade kan leiden.

De Wkkgz geldt voor alle zorginstellingen zoals verpleeghuizen, ziekenhuizen of revalidatiecentra. Kleinere zorgaanbieders zoals een huisartspraktijk, fysiotherapie vallen ook onder de wet, net zoals verzekeringsartsen of bedrijfsartsen die de gezondheid van een cliënt moeten beoordelen of begeleiden tijdens hun ziekteproces.

Voorbeelden van calamiteiten

• Het missen van te hoge bloedsuikerwaarden in de dagcurve door meerdere verpleegkundigen waardoor de cliënt overlijdt;
  
• Een patiënt die verkeerde medicatie heeft gekregen waardoor zij overleed;
  
• Valpreventie niet goed uitgevoerd waarna cliënt viel en haar heup brak;
  
• Verkeerd uitgevoerde behandeling waardoor patiënt opnieuw geopereerd moet worden. 

Bij een calamiteit moet de directie en de calamiteitencommissie direct geïnformeerd worden.

Ook is het verplicht binnen 3 werkdagen een melding te doen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Waarom is het melden van incidenten belangrijk?

- structurele fouten op te speuren.

- waarom bestaande veiligheidsregels het incident niet hebben kunnen voorkomen.

- vervolgacties

- niet straffen, maar advisering

Wat is een complicatie?

Een onbedoelde of ongewenste uitkomst van zorg tijdens of volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is, dat (be)handelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade.

-Naadlekkage 

-Spontane bloeding na een ingreep

-Trombose

-Zenuwbeschadiging

Voorbeelden complicaties

Wat is een (bijna) incident

Incident

Een onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg. Incidenten zijn (in vergelijking met calamiteiten) relatief lichte verstoringen van de dagelijkse gang van zaken.

Zorgaanbieders moeten incidenten registreren en analyseren om fouten te voorkomen.

Voorbeelden incidenten

1. Een fout: Afwijking ten opzichte van de ideale situatie met ongewenste  gevolgen tijdens de zorg.

2. Een ongeluk, er treedt meestal schade op. Zoals een valincident.

3. Een bijna ongeluk tijdens de zorg.

Een fout: een afwijking van een situatie ten opzichte van de ideale situatie, met meestal ongewenste gevolgen. Het betreft het handelen van zorgverleners of het nalaten van handelen door zorgverleners, waardoor schade ontstaat voor een cliënt of de zorgverlener zelf. Denk bijvoorbeeld aan het toedienen van de verkeerde medicijnen.
Een bijna ongeluk: een ongeluk dat ternauwernood voorkomen kon worden of net niet plaatsvond. Bijvoorbeeld bijna struikelen over een losliggend matje.

Een incident is ook zo’n onbedoelde gebeurtenis, maar daarvan heeft de patiënt wel schade ondervonden, of kan daarvan nog schade krijgen. Een calamiteit is ook een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis en heeft betrekking op de kwaliteit van de zorg.

• Een patiënt die van een zorgverlener de medicatie van een andere patiënt heeft gekregen maar hier geen schade door heeft opgelopen;
• Een cliënt met slikproblemen, welke bekend zijn en waarbij in het dossier beschreven is welk toezicht nodig is. Een invalkracht is echter onvoldoende op de hoogte van deze afspraken. De patiënt eet een stuk brood en stikt bijna, maar men is er op tijd bij om schade te voorkomen.

Typen incidenten

met betrekking tot de administratie	onjuiste afspraken, onvolledige dossiers, ontbreken wilsverklaring
patientonderzoek	afwijken protocollen, vertraagde onderzoeksresultaten
behandeling	oplopen besmetting, valincident, verkeerde diagnose
medicatieverstekking	verkeerde, onvolledige, onjuiste medicatie of dosis
interne communicatie	miscommunicatie bij werkverdeling oof rondom overdracht, opname en ontslag
zorgmedewerkers	prik, spat, snijincidenten, agressie

r kan verwarring ontstaan ​​tussen patiëntgegevens als twee patiënten dezelfde voor- en achternaam hebben. Denk bijv. aan een patiënt die allergisch is voor penicilline. Als een zorgverlener de verkeerde patiëntgegevens bekijkt - een patiënt zonder allergieën - en vervolgens penicilline toedient om de longontsteking van de patiënt te behandelen, kan de patiënt een allergische reactie krijgen. Onvolledige gegevens en dubbele records dragen veelal bij aan dit probleem;

Een incident kan worden veroorzaakt door zoiets eenvoudigs als het niet volgen van ingestelde klinische protocollen. Als een arts bijvoorbeeld zijn handen niet goed wast voordat hij een wond hecht, kan de wond geïnfecteerd raken;

Een patiënt kan in het ziekenhuis decubitus krijgen, omdat het verplegend personeel geen tijd had voor het draaien van de patiënt of er een verkeerd matras werd gebruikt;

De resultaten van een biopsie van een patiënt zijn vertraagd of het was niet mogelijk tijdig een afspraak maken met hun huisarts, wat leidde tot progressie van de kanker die anders mogelijk had kunnen worden vermeden;

Een patiënt wordt vroegtijdig uit het ziekenhuis ontslagen, wat leidt tot heropname;

De bloeddrukmeter geeft geen juiste meting, wat leidt tot niet-gediagnosticeerde (en onbehandelde) hypertensie;

Een patiënt valt als gevolg van het ontbreken van een adequate risicobeoordeling in het ziekenhuis.

Zorgmedewerkers kunnen ook schade oplopen. Een patiënt kan bijvoorbeeld agressief worden. Of een verpleegkundige kan zichzelf per ongeluk prikken met een gebruikte naald, waardoor ze zichzelf blootstellen aan het bloed van een patiënt.

>> Lees meer over de belangrijke aandachtspunten voor de inrichting van incident management.

Wat zijn de meest gerapporteerde incidenten?

Medicatiegerelateerde incidenten zijn de meest voorkomende incidenten in de zorg. Dit omvat het toedienen van de verkeerde dosis, het toedienen van medicatie aan de verkeerde patiënt of het niet toedienen/uitdelen van een dosis.

Een verpleegkundige kan bijvoorbeeld een medicatiebarcode scannen, afgeleid worden en vervolgens de verkeerde fles pakken en de verkeerde medicatie toedienen. Of de verkeerde dosis kan worden toegediend omdat een arts bij het voorschrijven per ongeluk twee cijfers heeft omgedraaid. Een ander voorbeeld: een patiënt krijgt een hartaanval omdat hij zijn bloeddrukmedicatie niet op tijd heeft gekregen, doordat de afdeling spoedeisende hulp overstroomd is geraakt na een incident met een grootschalig ongeval.

WKKGZ

Zorgmedewerkers kunnen veilig incidenten melden

Medewerkers moeten voorvallen in de zorg kunnen melden. Zorgaanbieders moeten een interne werkwijze hebben die dit regelt. Doel is dat collega's het voorval met elkaar bespreken. Dat zij ervan leren. En op deze manier samen de zorg verbeteren. Zorgaanbieders mogen zelf bepalen op welke manier ze dit organiseren.

https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/kwaliteit-van-de-zorg/wet-kwaliteit-klachten-en-geschillen-zorg

Methoden analyseren incidenten

- SIRE

- DAM

- PRISMA

SIRE- Methode

 Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie

Wordt meestal gebruikt voor ernstige incidenten/ calamiteiten. Richt zich 

op onderzoeken calamiteit ter voorkoming van herhaling.

SIRE Methode

Prisma- methode

Prevention and recovery information system for monitoring and analysis.

Geschikt voor incidenten waarover al informatie

beschikbaar is voor analyse.

Prisma Methode

DAM- Methode

Decentrale Analyse Methode  

Er wordt een hoofdgebeurtenis geformuleerd

Er wordt naar directe oorzaken gezocht

Er wordt naar indirecte oorzaken gezocht

Er worden basisoorzaken vastgesteld

• er wordt naar herstelfactoren gekeken

De methode bevat elementen uit de PRISMA– én de SIRE-methode. Centraal in de DAM staat de beschrijving van (bijna) incidenten door middel van oorzakenbomen. Door het stap voor stap analyseren van de (bijna) incidenten worden de werkelijke oorzaken en eventueel de factoren die geleid hebben tot herstel duidelijk. Binnen de DAM wordt net zoals bij de PRISMA-methode met een oorzakenboom gewerkt die de volgende onderdelen bevat:

Opdracht Patiëntveiligheid