Patiënt veiligheid en registratie incidenten

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Patiëntveiligheid/ registratie incidenten

Lesdoelen

• Ik ken enkele voorbeelden van incidenten die kunnen gebeuren in het werkveld
  
• Ik kan aangeven waarom incidenten en fouten gemeld moeten worden
  
• Ik kan aan het eind van een les een methode van incidenten registratie benoemen.

patiëntveiligheid

Richtlijn 

• Bevat aanbevelingen om de kwaliteit van zorg te verbeteren. 
• Bevat resultaten van EBP. 
• Vat de resultaten van onderzoek samen en combineren deze met kennis en ervaring van vpk en patiënten. 
• Uitwerking kwaliteitsstandaard.

Binnen een zorginstelling is veel aandacht voor patiëntveiligheid. Veiligheid betekent dat de patiënt geen onbedoelde schade oploopt. Waardoor kan onbedoelde schade optreden?

                   Incidenten

Wat is een (bijna) incident

Wat is een (bijna)incident

Een incident is een negatieve, onverwachte, en onvoorziene gebeurtenis. Een incident is vaak storend en zorgt voor overlast.

bron : https://www.ensie.nl/redactie-ensie/incident

WKKGZ

Zorgmedewerkers kunnen veilig incidenten melden

Medewerkers moeten voorvallen in de zorg kunnen melden. Zorgaanbieders moeten een interne werkwijze hebben die dit regelt. Doel is dat collega's het voorval met elkaar bespreken. Dat zij ervan leren. En op deze manier samen de zorg verbeteren. Zorgaanbieders mogen zelf bepalen op welke manier ze dit organiseren.

https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/kwaliteit-van-de-zorg/wet-kwaliteit-klachten-en-geschillen-zorg

Waarom is het belangrijk om incidenten te melden

Waarom is het melden van incidenten belangrijk?

- structurele fouten op te speuren.

- waarom bestaande veiligheidsregels het incident niet hebben kunnen voorkomen.

- vervolgacties

- niet straffen, maar advisering

waarom zouden mensen incidenten niet willen melden

Wat zijn volgens jou de meest gemaakt fouten

weetjes over meest gemaakte fouten

• Een onjuiste dosering medicatie toedienen (69,9%)
• Vergeten een patiënt medicijnen te geven (69%)
• Op een verkeerd tijdstip medicatie verstrekken (49,9%)
• Medicijnen aan de verkeerde patiënt geven (43,5%)

oorzaken fouten?

oorzaken fouten

haast/drukte (70,1%)

Communicatie problemen (32,2%)

Gebrek aan concentratie (26,4%)

In welke categorieën kan je incidenten indelen

categorieën

- Menselijke factoren: medicatiefouten, valincidenten, tilincidenten

- Technische factoren: bijv. een rolstoel waarvan het wiel breekt of iets aan het gebouw. 

- Patiënt gerelateerde factoren

(bijv. slik/stikincidenten)

- Ongewenst gedrag

(bijv. seksuele intimidatie, verbaal - en of/ fysiek geweld) 

In welke situaties vindt jij het belangrijk dat er een MIC - melding wordt gemaakt?

1. Menselijke factoren (bijv. meditatiefouten, valincidenten en tilincidenten)
2. Technische factoren (bijv. een rolstoel waarvan het wiel breekt)
3. Patiënt gerelateerde factoren (bijv. slik/stikincidenten)
4. Ongewenst gedrag (bijv. seksuele intimidatie, verbaal - en of/ fysiek geweld)

Methoden

- SIRE

- PRISMA

SIRE - methode

Systematische incidenten reconstructie en evaluatie

=

gestructureerde methode om een werkproces beschrijven, de juiste toedracht weer te geven in tijdbalken en de zwakke plekken te analyseren

Prisma- methode

Prevention and recovery information system for monitoring and analysis.

=

Het verzamelen van data waarmee oorzaakclassificaties kunnen worden gemaakt.

Een oorzaakboom wordt opgesteld met hoofdoorzaken en afgeleiden ervan

Hoe kunnen fouten voorkomen worden?

Fouten voorkomen

• Richtlijnen en protocollen 
• Patiënt veiligheids-protocollen bijv. handhygiëne, isolatie etc.
• Niet-storen hesjes 
• Dubbelcheck 
• ....

opdracht

- Hoe is het melden van incidenten geregeld op je stage?

- Vullen je collega’s de meldingen in volgens protocol?

- Heb je op je werk wel een incidentenmelding gedaan?

-Zo ja waarom was dat en hoe ging dat?

- Hoe vond je dit?

- Zou jij wel eens een melding niet willen doen, zo leg uit

Vinden jullie een incidentenmelding belangrijk?

afsluiting

vragen?

doelen?