LESWEEK 8 Observeren en rapporteren

• zorggerelateerde vakken
• MBO
• Studiejaar 2

9 mei 2023

WEEK 8

Hoe is het allemaal?

Examens afgenomen?

Wie nog examens  aanvragen in digi bib en uitvoeren.

Week 7  13.00- 14.30 uur

                 Methodisch werken met het zorgdossier.

                  Zorgdossier (ECD)

                 Observeren en rapporteren  

                  Pauze 

                 PPP Sensorische Informatieverwerking bij onbegrepen gedrag.       

                (Emke)1 4.45 uur -15.45 uur

                Afsluiten .

Week 7

Methodisch werken met het zorgdossier 

Rapporteren in zorgdossier .

 Observeren en  Rapporteren

Lesinhoud

• Methodisch werken met het zorgdossier 
• Rapporteren in het zorgdossier.
• Waarom is rapporteren belangrijk ?
• Welke vormen van rapporteren kennen jullie?
• Wat is de SOAP-methode ?

   

Methodisch werken met het zorgdossier 

• Bij intake de wensen en behoeften van de cliënten besproken.
• Wie doen bij  jullie de intake gesprekken en maken het zorgdossier? Wie stellen bij jullie de dossiers op?
• MDO en wie nemen hieraan allemaal deel?
• Bijstellen: bijv. vocht/voeding intake van een cliënt :
• Plannen - uitvoeren - evalueren

Rapporteren in zorgdossier 

Communicatiemiddel.

Zorgplan vastleggen van doel en acties  van cliënt .(onderdeel van zorgdossier)

Opstellen met collega s, cliënt, naasten en andere disciplines 

Gaat over gezondheid en welzijn van de cliënt 

Welke vaardigheden als zorgverlener heb je nodig bij zorg verlenen en rapporteren in zorgdossier?

Vaardigheden zijn:

* Waarnemen

*Observeren

*Signaleren

*Rapporteren

Wat is waarnemen?

Waarnemen:

Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen

Onbewust, de hele dag, elk moment

Selectief waarnemen: Je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je wilt waarnemen

Waarnemen

Waarnemen:

• Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen
• Onbewust, de hele dag, elk moment
• Selectief waarnemen: Je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je wilt waarnemen

Met welke zintuigen kan je waarnemen en informatie verzamelen

Tastzin

Gezichtsvermogen

Gehoor

Reuk 

Waarnemen

• Oren= luisteren
• Ogen= kijken
• Tastzin= voelen
• Reukzin= ruiken
• Smaakzin = proeven

Iemand ziet erg rood. Welk zintuig kan je inzetten om te bepalen wat de temperatuur van de huid is

1. Gezichtsvermogen
2. Gehoor
3. Tastzin
4. Reuk

Wat is het verschil tussen waarnemen en observeren?

Observeren is het doelbewust gebruik maken van je zintuigen om informatie te verzamelen over de zorgvrager.

Waarnemen en Observeren

Waarnemen:

Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen. Onbewust, de hele dag, elk moment.

Observeren:

Bewust, doelgericht iets waarnemen

Signaleren

• Het vaststellen van veranderingen bij de zorgvrager. 
• Signaleren van veranderingen kan leiden tot eventuele acties.
• Wat signaleer jij allemaal bij cliënten?

• De stap na signaleren = Rapporteren
• 
  
• Signaleren opdracht
• hoe vaak gaat de bal over bij het witte team?

Rapporteren

Waarom is rapporteren belangrijk?

Door te rapporteren leg je belangrijke informatie vast, krijg je inzicht in patronen, kun je problemen tijdig signaleren, kun je informatie doorgeven en inzicht krijgen in het gedrag.

Rapporteren

Het schriftelijk/mondeling verslag doen van gebeurtenissen of situaties die zijn waargenomen. 

Je rapporteert het zorgproces van de zorgvrager

Wie rapporteert er?
Wat hoort er allemaal in
een rapportage?

Rapportage

• Wie rapporteert er allemaal bij jullie?
• EVV-er, verpleegkundige, cliënt ondersteuner, helpende ,maatschappelijke zorg, ab-er, verzorgende, arts, fysio, ergo 

(alle betrokken disciplines)

• Wat rapporteer je?

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening. 

Bijvoorbeeld hoe het gaat met iemand, evt. problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken, etc.

Mondeling rapporteren:

Noem twee voordelen van mondeling rapporteren?

Voordelen mondeling rapporteren

- Het is rechtstreeks.

- Vragen kunnen direct gesteld worden.

- Er is gelegenheid om toelichting te geven bij vragen.

- Spreken is vaak overtuigender.

- Je ziet hoe de ander reageert op de informatie en kunt dit direct bespreken.

Schriftelijk rapporteren 

Waar moet je op letten als je een rapportage schrijft? Noem drie punten.

Schriftelijke rapportage

• Eenduidig (begrijpelijk voor iedereen) 
• Objectief 
• Concreet 
• Zorgvuldig 
• Hoofd- en bijzaken scheiden 

Wat is een nadeel van schriftelijk rapporteren?

1. Er is beïnvloeding van anderen of door anderen.
2. Het is niet efficiënt.
3. Er is geen directe feedback dus je weet niet of informatie goed overkomt.
4. De kern van de rapportage gaat vaak verloren.

Hulpmiddel bij rapporteren 

SOAP methode 
Kan helpen om rapportage concreet en duidelijk op te schrijven .

Werken jullie ook met de SOAP methode?

SOAP methode

• De SOAP-methode structureert het rapporteren. 
• Geeft een beter overzicht,
• Biedt mogelijkheden om beter te observeren en om betere zorgplannen te maken.

SOAP methode

S: Subjectieve gegevens

O: Objectieve gegevens

A: Analyse van het probleem

P: Planning

Subjectief: Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

Objectief: De directe observatie van de situatie door de medewerker.

Analyse: Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Plan: Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

Uitleg SOAP-methode

.

S= Subjectief; = de beleving.(van de cliënt)

O= Objectief; = de waarneming.(wat zie je bij een cliënt )

A= Analyse; = interpretatie, wat denk jij dat er aan de hand is bij de cliënt.

P= Plan; welke actie onderneem je?

Filmpje is zonder geluid

VOORBEELD 1 : RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

Praktijkvoorbeeld 2:

Subjectief: 

Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

Meneer zegt dat hij zich niet goed voelt. Hij heeft buikpijn en hoofdpijn

Objectief: 

De directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

Meneer heeft koorts (39.4 ) Hij heeft vandaag niet gegeten en alleen wat water gedronken

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Meneer heeft vermoedelijk een griepvirus opgelopen

Plan:

Hier schrijf je op wat je gedaan hebt of de volgende keer zou kunnen doen.

Graag vanavond en morgenochtend nog een keer de temperatuur opnemen en een vochtbalans bijhouden

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Wees specifiek!

Niet zo.. 

Mw. ging vandaag vaak naar het toilet.

Maar zo..

Mw. ging vandaag 5x naar het toilet , normaal is dit 3x

Nu gaan jullie zelf aan de slag! 

In tweetallen gaan jullie volgens de SOAP methode rapporteren. Geef elkaar feedback op jullie rapportage.

Neem een recent voorbeeld (situatie) vanuit jullie praktijk waarin je volgens de SOAP methode gaat rapporteren.(Of heb gedaan).

Praktijkbeelden kunnen zijn:

Client heeft het erg warm of een cliënt is aan het rillen, 

cliënt geeft aan geen eetlust te hebben,

Praktijksituatie

• Subjectief Mevr. geeft aan dat zij vannacht uit haar bed is gevallen.
• Objectief Mevr. heeft blauwe plekken op haar rechterarm en rechter been en billen.
• Analyse: Mevr. is vermoedelijk uit haar bed gevallen. Ze heeft pijnklachten rechterzijde arm/been en billen. Ze heeft moeite met lopen ivm pijnklachten
• Plan: Ik heb mevr. gerustgesteld De arts is op de hoogte gesteld en komt in de ochtend langs om naar  haar te kijken. Mevr.  ligt op bed i.v.m. pijnklachten. Arts geeft aan z.n. paracetamol 500 mgr tegeven bijh pijnklachten .

Pauze 14.30 uur tot 14.45 uur

 PPP 

14.45 uur tot 15.45 uur: Emke 

Sensorische Informatieverwerking bij onbegrepen gedrag.