2021 p14 vpbm les 6 klinisch redeneren

casus 1
S:
Vanochtend kreeg mw. De Koning van 31 jaar plotseling pijn bij het ademen rechts in de thorax met prikkelhoest. Een paar dagen eerder had zij vergelijkbare klachten, die verdwenen na inname van twee tabletten paracetamol en een pufje salbutamol. Maar deze keer gaan de pijn en het hoesten niet over en wordt zij ook kortademig. Mevrouw de Koning is nu met baby Bas opgenomen op de afdeling obstetrie onder verdenking van een longembolie.

1 / 34
volgende
Slide 1: Tekstslide
WelzijnMBOStudiejaar 3

In deze les zitten 34 slides, met interactieve quizzen en tekstslides.

Onderdelen in deze les

casus 1
S:
Vanochtend kreeg mw. De Koning van 31 jaar plotseling pijn bij het ademen rechts in de thorax met prikkelhoest. Een paar dagen eerder had zij vergelijkbare klachten, die verdwenen na inname van twee tabletten paracetamol en een pufje salbutamol. Maar deze keer gaan de pijn en het hoesten niet over en wordt zij ook kortademig. Mevrouw de Koning is nu met baby Bas opgenomen op de afdeling obstetrie onder verdenking van een longembolie.

Slide 1 - Tekstslide

casus 1 
B:
Mw. De Koning is een week geleden bevallen van haar zoon Bas. Het was een langdurige bevalling die is geëindigd met een keizersnede wegens foetale nood. Mw. De Koning rookt sinds de bevalling weer een pakje sigaretten per dag. Zij heeft net thuis al salbutamol geïnhaleerd en 2 paracetamol genomen. Mw. De Koning heeft al 20 jaar astma, behandeld door de huisarts. Zij heeft eenmaal een huiduitslag gehad bij een kuur amoxycilline. X-thorax bij opname: geen afwijkingen.

Slide 2 - Tekstslide

Waar is salbumatol en paracetamol voor?

Slide 3 - Open vraag

antwoord 
salbumatol is luchtwegverwijder
paracetamol is pijnstiller

Slide 4 - Tekstslide

Wat wil je nu weten?

Slide 5 - Open vraag

antwoord 
parameters bepalen, assessment met EWS

Slide 6 - Tekstslide

Wat zou er aan de hand kunnen zijn? Wat ga je doen?

Slide 7 - Open vraag

casus 1
arts bellen, want EWS=3

ademfrequentie, oppervlakkige ademhaling rechts, gestuwde halsvenen en bleekheid past bij longembolie: vandaar een punt voor 'ongerust''. (bij benauwdheid voor astma passen niet de gestuwde halsvenen). urgentie: dit is indirect levensbedreigend, want vanuit veneuze trombose kunnen meer longembolieën ontstaan, die dan evt. fataal kunnen zijn. 

R: patiënte moet gezien worden door arts voor verder onderzoek en voorschrijven antistolling

Slide 8 - Tekstslide

casus 1

Slide 9 - Tekstslide

casus 1

Slide 10 - Tekstslide

casus 2
S: Dhr. van Waveren (69 jaar) is vanmiddag ​
13.45 uur in de keuken gevallen met zichtbare krachtsvermindering rechts. ​ Het viel zijn vrouw meteen op dat zijn rechter mondhoek ​ afgezakt was en dat hij moeilijk en verward praatte. ​ Zij heeft 112 gebeld die hem meteen aangemeld hebben ​ voor trombolyse. De kracht in zijn arm en been lijkt terug te ​ komen, maar hij houdt een forse afasie en een lichte ​ fascialisparese. Dhr. van Waveren is om 16 uur aangekomen ​ op de stroke unit met diagnose herseninfarct/beroerte. ​ De INR-uitslag is nog niet binnen, het lab is al gebeld.

Slide 11 - Tekstslide

Waarom wacht men op de INR?

Slide 12 - Open vraag

casus 2
Afhankelijk van de uitslag kan men al of niet trombolyseren/ontstollen​
Bij een INR hoger dan 1,5 geldt contra indicatie voor trombolyse, van nature is de waarde rond 1. Een INR waarde van 3 betekent dat het bloed 3 keer zo langzaam stolt, dus ipv 15 sec 45 sec.​


Het wordt aanbevolen om alle patiënten met een acuut herseninfarct die voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria volgens onderstaande criteriatabel voor trombolyse van het acuut herseninfarct intraveneus te trombolyseren met alteplase (rt-PA).​
De behandeling dient in ieder geval gestart te worden binnen 3 uur na het ontstaan van de verschijnselen, maar bij voorkeur zo snel mogelijk (hoe eerder, hoe beter).​

Slide 13 - Tekstslide

casus 2
B: Dhr. van Waveren heeft al jaren ​
hypertensie. Een paar maanden geleden ​ is hij opgenomen met een hersenschudding na een val bij ​ alcoholgebruik. Bij die opname is per toeval een longcarcinoom ontdekt, waaraan hij deze week geopereerd ​ zou worden. Medicatie thuis: metoprolol, lisinopril, ​ hydrochloorthiazide, paroxetine. Geen allergie bekend.​ Op de SEH zijn cardiale problemen en intracraniële ​ bloedingen uitgesloten. ECG en CT vertonen geen afwijkingen, op de X-thorax is de longtumor zichtbaar.​ 


Bloedonderzoek: Na, K, creatinine zijn normaal, ​ 
cholesterol 7,3; glucose 6,2.

Slide 14 - Tekstslide

a. Zie je een mogelijke oorzaak voor beroerte?
b. Waarvoor zijn de medicijnen?
c. Waarom is er op de CT van de hersenen niks te zien?
d. Wat wil je weten?

Slide 15 - Open vraag

casus 2

Slide 16 - Tekstslide

casus 2

Slide 17 - Tekstslide

Wat ga je doen?

Slide 18 - Open vraag

casus 2

Slide 19 - Tekstslide

Welke behandeling zal na trombolyse nodig zijn?

Slide 20 - Open vraag

casus 2

Slide 21 - Tekstslide

casus 3
S: Dhr. van de Broek, 75 jaar, is opgenomen op de afdeling ​
interne geneeskunde met icterus. ​ Als je de anamnese bij meneer van de Broek afneemt, ​ vertelt hij je dat hij zo’n jeuk heeft en zo’n dorst. ​ Dit herhaalt hij wel zes keer. Op de vragen die je hem stelt ​ geeft hij geen duidelijk antwoord. Hij ziet erg geel. 

Slide 22 - Tekstslide

casus 3
B: Omdat je van dhr. van de Broek zelf niet veel hoort, stel ​
je een aantal vragen aan zijn vrouw. Zij vertelt dat bij dhr. ​ van de Broek een half jaar geleden een coloncarcinoom in ​ het opstijgende deel van het colon gediagnosticeerd is. ​ In eerste instantie werden geen metastasen gevonden. ​Hij is geopereerd, waarbij het gehele colon is verwijderd en ​ een stoma op het uiteinde van het ileum is geplaatst. ​ Helaas zijn bij onderzoek een maand geleden metastasen ​ in de lever gevonden, waarvoor meneer binnenkort ​ waarschijnlijk chemotherapie krijgt. Tot voor kort ging het thuis goed: meneer verzorgde zelf ​ zijn stoma en lette goed op dat hij voldoende dronk. ​ 

Maar de afgelopen dagen is hij geel en warrig geworden. ​ Ze vraagt zich af hoe dit komt.​ 

Bijkomende aandoeningen: tot de darmtumor was meneer ​ gezond, op wat artroseklachten in de knieën na.​ Medicatie: soms pijnstilling voor de artrose, ​ ijzer vanwege anemie.

Slide 23 - Tekstslide

Wat is je eerste indruk op de situatie?
Wat wil je weten?

Slide 24 - Open vraag

casus 3

Slide 25 - Tekstslide

casus 3

Slide 26 - Tekstslide

Waarom een punt voor ongerust?
Wat is je conclusie?

Slide 27 - Open vraag

casus 3

Slide 28 - Tekstslide

Wat vraag je aan de arts?

Slide 29 - Open vraag

casus 3
R: Matig zieke man met dreigende shock bij ileostoma en ​
verwardheid. Graag diagnostiek en beleid. ​
Vast infuus inbrengen? 

Slide 30 - Tekstslide

Wat zal de arts doen als je veronderstelling juist is?

Slide 31 - Open vraag

casus 3
Aan de icterus kan niet zoveel gedaan worden. ​

Misschien toch nog chemotherapie starten, afhankelijk van ​
de groei van de metastasen en de verwachting daarvan.​
Als dit niet mogelijk is, zal meneer verder verward en in ​
coma raken (door icterus en dehydratie).​
Als chemotherapie wel gepland staat, dan infuus met vocht. ​
Mogelijk vermindert de verwardheid als de dehydratie ​
opgeheven is. Evt. medicatie tegen jeuk. Hulp bij stomazorg. 

Slide 32 - Tekstslide

casus 3

Slide 33 - Tekstslide

casus 3

Slide 34 - Tekstslide