Continuïteit en Coördinatie

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Continuïteit en Coördinatie

lesweek 3

Les 3.2

Leerdoelen: 

• De student kan het verschil en de samenhang uitleggen tussen coördinatie en continuïteit van zorg
  
• De student kan benoemen op welke wijze de formele en informele zorgverlening wordt afgestemd zowel binnen als buiten de organisatie
  
• Je kunt uitleggen wat multimorbiditeit inhoudt en wat de gevolgen van multimorbiditeit zijn
• Je kent de begrippen: comorbiditeit, complexiteit en polyfarmacie uitleggen
• Je weet waar de langdurige zorg voor chronisch zieke (oudere) zorgvragers uit bestaat
• Je weet wat de rol van de verpleegkundige is bij multimorbiditeit en farmaceutische zorg
• Je kunt het verschil uitleggen tussen zelfmanagement en Empowerment

Continuïteit en coördinatie van zorg

De zorgverlening wordt zodanig georganiseerd en geregeld (coördineren), zodat de zorgafspraken voor de zorgvrager door iedere zorgverlener hetzelfde worden uitgevoerd. Er ontstaat geen overlap (continuïteit).

Bij coördinatie en continuïteit van zorg stem je de zorg af op specifieke situatie van een individuele zorgvrager.

• zorgvrager
• Zorgleefplan
• Andere disciplines
• Mantelzorg
• Sociale omgeving

Continuïteit van zorg

Bij continuïteit van zorg is er sprake van een ononderbroken samenhang van alle elementen waaruit het gehele zorgproces is opgebouwd

vb: de zorg wordt steeds op de afgesproken manier gegeven, ook al gebeurt dit door verschillende verzorgenden

 Coördinatie en continuïteit 

Hoe dan?

• Goede voorbereiding.
• Weten wat je moet doen.
• Continue communicatie met betrokken disciplines.
• Goede rapportages en overdrachten.

Samenwerken met informele zorgverleners

Tips voor goede samenwerking met (bijv. mantelzorgers)

- benut deskundigheid van de informele zorgverlener

- Help de informele zorgverlener bij het vervullen van hun nieuwe rol

- Wees duidelijk over taken

- Informeer de informele zorgverlener

- Heb aandacht voor de informele zorgverlener als persoon

- Steek tijd in het kennismaken met elkaar

- Betrek de informele zorgverleners erbij

- Toon waardering

- Luister naar ideeën

- Evalueer en verbeter

Samenwerken met andere beroepsgroepen

Integrale benadering 

Beroepsbeoefenaren binnen en buiten de instelling

Sociale kaart

Samenwerkingsverbanden

Beroepsbeoefenaren binnen en buiten de instelling

Overlegvormen tussen formele zorgverleners

MDO

Zorgvrager besprekingen

Team overleggen 

Dienst- of werkoverleg

Artsenvisite 

Mondelinge overdrachten

Overdracht

Schriftelijk of mondeling

('warme overdracht')

In teamruimte, telefonisch of bij de zorgvrager

Transmurale overdracht

Hoe zorg jij zelf voor een
goede samenwerking?

Wat voor redenen zijn er dat de
samenwerking niet goed verloopt?

Samenwerken gaat niet vanzelf

Redenen:

• Kent elkaar of elkaars werk onvoldoende
• rollen/belangen niet helder
• verpleegkundige is onvoldoende zichtbaar
• andere disciplines stellen niet de juiste vragen
• Hoge werkdruk (MDO is niet goed voorbereidt) 

Opdracht

Maken edition opdrachten 5.2

(zorgverlening, beroep en organisatie)

Sociale kaart

Samenvatting

Continuïteit en coördinatie van zorg zijn belangrijke begrippen in de gezondheidszorg. Continuïteit betekent dat de zorgverlening op elkaar aansluit en er geen onderbrekingen zijn. Coördinatie betekent dat verschillende zorgverleners samenwerken en de zorg goed op elkaar afstemmen.

Vat de belangrijkste punten van de les samen.

Als alle zorgactiviteiten goed op elkaar aansluiten, spreek je over continuïteit van zorg.

Wat betekent multimorbiditeit?

Boven welke leeftijd komt multimorbiditeit veel voor?

Multimorbiditeit

Letterlijk: veel ziekte aantal

Meer dan 1 ziekte bij tijdens een bepaalde periode (veel chronisch zieken)

Onder de 55 jaar zelden multimorbiditeit

Boven de 75 jaar hebben 1 op de 3 personen multimorbiditeit

 

Zorgvragers met chronische ziekten

70% --> 1 chronische ziekte, goed hanteerbaar

20% --> risico's van chronische ziekte zijn toegenomen. Ontvangt langdurige chronische behandeling en zorg

10% --> meerdere chronische ziekten tegelijk op hogere leeftijd (multimorbiditeit)

Vormen van multimorbiditeit
(wat voor ziektes zie je vaak samen)

Vormen van multimorbiditeit

• Zorgvrager heeft verschillende ziekten door zelfde oorzaak

- COPD en hartfalen door roken

• Ene ziekte is een complicatie van een andere ziekte (comorbiditeit)

- Nierfalen door chronische diabetes mellitus

• Een groep ziekten komt gezamenlijk voor

• geen verklaring, het lijkt op toeval te berusten

Wat betekend comorbiditeit?

Comorbiditeit

Er wordt van 1 ziektebeeld uitgegaan. Als de zorgvrager daar complicaties/andere ziekten van ervaart wordt comorbiditeit genoemd.

BV: iemand heeft diabetes mellitus en wordt opgenomen in het ziekenhuis. De neuropathie is dan comorbiditeit bij diabetes mellitus. 

Gevolgen van multimorbiditeit

• Hoe meer ziekten --> meer klachten, complicaties en eerder overlijden
  
• Kwaliteit van leven en eigen regie komt in het geding
  
• Complexe behandeling en zorg, toenemend gebruik van zorg en polyfarmacie. 

Wat betekend polyfarmacie?

Bij het gebruik van hoeveel verschillende medicatie soorten spreek je van polofarmacie?

Polyfarmacie 

>Multimorbiditeit = >Farmacotherapie

5 of meer verschillende medicijnen (uit de ATC)

Anatomisch Therapeutisch Chemische Classificatie

Risicos Polyfarmacie:

- leidt tot meer polyfarmacie

- medicatie beïnvloed elkaar en geeft bijwerkingen

-ouderen breken medicatie slechter af. (Heeft het nut op het te geven)

- makkelijker maken van fouten

Zorg voor chronisch zieke zorgvragers.

Onder te verdelen in:

- Alle preventie en voorlichting gericht op de hele bevolking om chronische ziekten te voorkomen

- Zorg voor chronisch zieken, vooral gericht de groep die door 1 chronische ziekte beperkingen ondervindt

- Zorg bij multimorbiditeit, die gericht is op de zorgvragers met meerdere chronische ziekten tegelijk

Opdracht

Maken zorgplan voor een chronische ziekte:

Diabetes mellitus

Hartfalen

COPD

Depressie

Reuma

Wat gaan we doen?

1. Maak een poster met daarop voorlichting voor de gehele bevolking.
   
2. Beschrijf de zorg/aandachtspunten voor de zorgvrager met de desbetreffende chronische aandoening.  Hierin moeten de onderstaande termen terug te lezen zijn.
3. Wat is jouw verpleegkundige rol binnen multimorbiditeit en polyfarmacie 

Pak het boek erbij voor deze opdracht. Beschrijf uitgebreid en onderbouw de antwoorden ook. 

- Specialisatie en diseasemanagement (wat voor specialisatie, welke specifieke behandeling 1)

- Ketenzorg (Wat voor ketenzorg/transmurale zorg verwacht/ kun je zien je bij dit ziektebeeld)

- Zelfmanagement en empowerment, (Noem het verschil, hoe kun je deze begrippen toepassen bij het ziekte beeld?)

- Transitiezorg, (Wat voor transitie maakt de zorgvrager mee?)

- Ondersteuning van de mantelzorg (Hoe kunnen mantelzorgers ondersteunen?)

- Toegang tot maatschappelijke diensten (Welke maatschappelijke diensten zijn nodig/komen voor bij het ziektebeeld)

Leerdoelen behaald?

Leerdoelen: 

• De student kan het verschil en de samenhang uitleggen tussen coördinatie en continuïteit van zorg
  
• De student kan benoemen op welke wijze de formele en informele zorgverlening wordt afgestemd zowel binnen als buiten de organisatie
  
• Je kunt uitleggen wat multimorbiditeit inhoudt en wat de gevolgen van multimorbiditeit zijn
• Je kent de begrippen: comorbiditeit, complexiteit en polyfarmacie uitleggen
• Je weet waar de langdurige zorg voor chronisch zieke (oudere) zorgvragers uit bestaat
• Je weet wat de rol van de verpleegkundige is bij multimorbiditeit en farmaceutische zorg
• Je kunt het verschil uitleggen tussen zelfmanagement en Empowerment

Evalueren

-Wat vonden jullie van de les? 

-Veel les, veel opdrachten, zelfstandig werken, in groepjes werken, in creatieve vorm, powerpoint, lesson-up etc.?

Feedback, ja graag!!