Incidenten, calamiteiten en complicaties

Incidenten, calamiteiten en complicaties

1 / 38
volgende
Slide 1: Tekstslide
Verpleging en verzorgingMBOStudiejaar 1,2

In deze les zitten 38 slides, met interactieve quizzen, tekstslides en 3 videos.

Onderdelen in deze les

Incidenten, calamiteiten en complicaties

Slide 1 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Leerdoelen
Je kunt benoemen wat een incident, complicatie en calamiteit is.
Je kunt omschrijven wat een mic melding is.
Je kunt het belang van mic meldingen benoemen.

Slide 2 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Maar eerst, wat weet je nog van vorige week?

Slide 3 - Tekstslide

veilige zorg, comfortabele zorg
wetten en regelgeving
Wet zorg en dwang = Nee, tenzij...

Slide 4 - Video

Deze slide heeft geen instructies

Incident

Een onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg. Incidenten zijn (in vergelijking met calamiteiten) relatief lichte verstoringen van de dagelijkse gang van zaken.

Zorgaanbieders moeten incidenten registreren en analyseren om fouten te voorkomen.

Slide 5 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Voorbeelden incidenten
1. Een fout: Afwijking ten opzichte van de ideale situatie met ongewenste  gevolgen tijdens de zorg.
2. Een ongeluk, er treedt meestal schade op. Zoals een valincident.
3. Een bijna ongeluk tijdens de zorg.

Slide 6 - Tekstslide

Een fout: een afwijking van een situatie ten opzichte van de ideale situatie, met meestal ongewenste gevolgen. Het betreft het handelen van zorgverleners of het nalaten van handelen door zorgverleners, waardoor schade ontstaat voor een cliënt of de zorgverlener zelf. Denk bijvoorbeeld aan het toedienen van de verkeerde medicijnen.
Een bijna ongeluk: een ongeluk dat ternauwernood voorkomen kon worden of net niet plaatsvond. Bijvoorbeeld bijna struikelen over een losliggend matje.
Een incident is ook zo’n onbedoelde gebeurtenis, maar daarvan heeft de patiënt wel schade ondervonden, of kan daarvan nog schade krijgen. Een calamiteit is ook een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis en heeft betrekking op de kwaliteit van de zorg.



  • Een patiënt die van een zorgverlener de medicatie van een andere patiënt heeft gekregen maar hier geen schade door heeft opgelopen;
  • Een cliënt met slikproblemen, welke bekend zijn en waarbij in het dossier beschreven is welk toezicht nodig is. Een invalkracht is echter onvoldoende op de hoogte van deze afspraken. De patiënt eet een stuk brood en stikt bijna, maar men is er op tijd bij om schade te voorkomen.

Slide 7 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Wat is een calamiteit?
Een calamiteit, is een onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid of had kunnen leiden

Calamiteiten moeten altijd gemeld worden (Wkkgz) bij IGJ, incidenten niet.

Bij calamiteiten gaat het om de kwaliteit van de zorg en die tot ernstige schade kan leiden.

Slide 8 - Tekstslide

De Wkkgz geldt voor alle zorginstellingen zoals verpleeghuizen, ziekenhuizen of revalidatiecentra. Kleinere zorgaanbieders zoals een huisartspraktijk, fysiotherapie vallen ook onder de wet, net zoals verzekeringsartsen of bedrijfsartsen die de gezondheid van een cliënt moeten beoordelen of begeleiden tijdens hun ziekteproces.
Voorbeelden van calamiteiten
voorbeelden:
Brand
Virus- en infectie-uitbraak
Vermissing/ontvluchting (weglopen)
Hittecalamiteit

Slide 9 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Voorbeelden van calamiteiten
  • Het missen van te hoge bloedsuikerwaarden in de dagcurve door meerdere verpleegkundigen waardoor de cliënt overlijdt;
  • Een patiënt die verkeerde medicatie heeft gekregen waardoor zij overleed;
  • Valpreventie niet goed uitgevoerd waarna cliënt viel en haar heup brak;
  • Verkeerd uitgevoerde behandeling waardoor patiënt opnieuw geopereerd moet worden. 

Slide 10 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Bij een calamiteit moet de directie en de calamiteitencommissie direct geïnformeerd worden.
Ook is het verplicht binnen 3 werkdagen een melding te doen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Slide 11 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Wat is een complicatie?
Een onbedoelde of ongewenste uitkomst van zorg tijdens of volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is, dat (be)handelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade.


Slide 12 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

-Naadlekkage 
-Spontane bloeding na een ingreep
-Trombose
-Zenuwbeschadiging

Voorbeelden complicaties

Slide 13 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Opdracht!!

Slide 14 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies


Soms is niet duidelijk of een gebeurtenis een complicatie, een incident of een calamiteit is. Er kan onduidelijkheid zijn omdat:

  • niet vaststaat of de kwaliteit van zorg niet voldeed;
  • de ernst van de opgetreden schade onduidelijk is;
  • niet duidelijk is of het gebrek in de kwaliteit van zorg van invloed is geweest op de ongewenste uitkomst.

Slide 15 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Slide 16 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Melding maken; WKKGZ

Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg
- meldingsplicht zorginstellingen bij de inspectie
-meldingsplicht bij de patient
-aantekening patientendossier

Slide 17 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Waarom melden?
- structurele fouten op te speuren.
- waarom bestaande veiligheidsregels het incident niet hebben kunnen voorkomen.
- vervolgacties
- niet straffen, maar advisering

Slide 18 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Wat weet je al van
MIC meldingen?

Slide 19 - Woordweb

Deze slide heeft geen instructies

Wat is een MIC/VIM melding?
  • Melding Incident Cliënt
  • Veilig Incidenten Melden
  • Leren van wat er mis ging

Slide 20 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Slide 21 - Video

Deze slide heeft geen instructies

Wanneer een MIC/VIM?
Een incident meld je altijd intern. Zodat je kunt leren van een incident, omdat in de zorgverlening iets niet goed gegaan is.

Verplicht bij: 
  1. Een calamiteit melden bij IGJ
  2. Ontslag bij disfunctioneren
  3. Geweld in de zorgrelatie


Slide 22 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Geweld in de zorgrelatie, WKKGZ
  1. Van zorgverlener naar cliënt (ook buitenshuis)
  2.  Iedereen van de zorginstelling naar cliënt, dus ook huishoudelijk medewerker of de schilder die is ingehuurd
  3. Geweld tussen bewoners onderling

Binnen 3 werkdagen, 6 weken 'onderzoektijd' voor melder.
https://www.igj.nl/onderwerpen/geweld-in-de-zorgrelatie

Slide 23 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies


Bij geaccepteerde risico’s is een melding alleen zinvol als je ervan kunt leren. De vraag is dan: is hier sprake van een vermijdbare situatie die de kwaliteit van de zorg raakt? Is het antwoord nee, dan hoef je ook geen melding te doen. 

Wanneer een cliënt met een geaccepteerd valrisico bijvoorbeeld over het snoer van de stofzuiger valt, is er sprake van een vermijdbare situatie en maak je wel een melding.

Slide 24 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Gemeld en dan...?
Interne terugkoppeling met evaluatie 
Of door IGJ 

Slide 25 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Doel van de MIC
  • Om van te leren! 

  • Dossier opbouw, bijvoorbeeld bij vallen
  • Apparatuur / proces evaluatie
  • Disfunctioneren zorgverlener
  • Medicatie fouten - (proces evaluatie)

Slide 26 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Wat is een MIC melding?

Slide 27 - Woordweb

Deze slide heeft geen instructies

Welke drie situaties moet
je verplicht 'MICCEN'?

Slide 28 - Woordweb

Deze slide heeft geen instructies

Wat is het doel van een MIC?

Slide 29 - Woordweb

Deze slide heeft geen instructies

Meer weten over ..
Kijk op

  • https://www.igj.nl/onderwerpen/geweld-in-de-zorgrelatie
  • https://www.igj.nl/onderwerpen/klacht-of-vraag-over-zorg-of-jeugdhulpverlening
  • https://www.zorgvoorbeter.nl/verminderen-regeldruk/incidenten-calamiteiten-melden

Slide 30 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

VIM en MIC meldingen
Als iets niet goed is gegaan in de zorgverlening, meld je het incident in het Veilig Incidenten Melden (VIM) of het Melding Incidenten Cliënten (MIC) systemen

Slide 31 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Doel van melden
 Inzicht krijgen in de aard en omvang van situaties en meldingen
Kwaliteit van de organisatie verhogen
Kwaliteit van jezelf verbeteren
Verbeteren en erger voorkomen

Slide 32 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Thema's incidenten MIC
Val of tilincident
Medicatieveiligheid of overdracht
Dagelijkse zorg
Somatische zorg
Geweld
Slik of stikincident
Gemiste diagnose
Deskundigheid of tekort personeel
Brand
Overige

Slide 33 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Typen incidenten
met betrekking tot de administratie
onjuiste afspraken, onvolledige dossiers, ontbreken wilsverklaring
patientonderzoek
afwijken protocollen, vertraagde onderzoeksresultaten
behandeling
oplopen besmetting, valincident,
verkeerde diagnose
medicatieverstekking
verkeerde, onvolledige, onjuiste medicatie of dosis
interne communicatie
miscommunicatie bij werkverdeling
oof rondom overdracht, opname en ontslag

zorgmedewerkers
prik, spat, snijincidenten, agressie

Slide 34 - Tekstslide

r kan verwarring ontstaan ​​tussen patiëntgegevens als twee patiënten dezelfde voor- en achternaam hebben. Denk bijv. aan een patiënt die allergisch is voor penicilline. Als een zorgverlener de verkeerde patiëntgegevens bekijkt - een patiënt zonder allergieën - en vervolgens penicilline toedient om de longontsteking van de patiënt te behandelen, kan de patiënt een allergische reactie krijgen. Onvolledige gegevens en dubbele records dragen veelal bij aan dit probleem;
Een incident kan worden veroorzaakt door zoiets eenvoudigs als het niet volgen van ingestelde klinische protocollen. Als een arts bijvoorbeeld zijn handen niet goed wast voordat hij een wond hecht, kan de wond geïnfecteerd raken;
Een patiënt kan in het ziekenhuis decubitus krijgen, omdat het verplegend personeel geen tijd had voor het draaien van de patiënt of er een verkeerd matras werd gebruikt;
De resultaten van een biopsie van een patiënt zijn vertraagd of het was niet mogelijk tijdig een afspraak maken met hun huisarts, wat leidde tot progressie van de kanker die anders mogelijk had kunnen worden vermeden;
Een patiënt wordt vroegtijdig uit het ziekenhuis ontslagen, wat leidt tot heropname;
De bloeddrukmeter geeft geen juiste meting, wat leidt tot niet-gediagnosticeerde (en onbehandelde) hypertensie;
Een patiënt valt als gevolg van het ontbreken van een adequate risicobeoordeling in het ziekenhuis.
Zorgmedewerkers kunnen ook schade oplopen. Een patiënt kan bijvoorbeeld agressief worden. Of een verpleegkundige kan zichzelf per ongeluk prikken met een gebruikte naald, waardoor ze zichzelf blootstellen aan het bloed van een patiënt.
>> Lees meer over de belangrijke aandachtspunten voor de inrichting van incident management.
Wat zijn de meest gerapporteerde incidenten?
Medicatiegerelateerde incidenten zijn de meest voorkomende incidenten in de zorg. Dit omvat het toedienen van de verkeerde dosis, het toedienen van medicatie aan de verkeerde patiënt of het niet toedienen/uitdelen van een dosis.
Een verpleegkundige kan bijvoorbeeld een medicatiebarcode scannen, afgeleid worden en vervolgens de verkeerde fles pakken en de verkeerde medicatie toedienen. Of de verkeerde dosis kan worden toegediend omdat een arts bij het voorschrijven per ongeluk twee cijfers heeft omgedraaid. Een ander voorbeeld: een patiënt krijgt een hartaanval omdat hij zijn bloeddrukmedicatie niet op tijd heeft gekregen, doordat de afdeling spoedeisende hulp overstroomd is geraakt na een incident met een grootschalig ongeval.

Slide 35 - Video

Deze slide heeft geen instructies

opdracht: 
Hoe is het melden van incidenten geregeld op je stage?
- Vullen je collega’s de meldingen in volgens protocol?
- Heb je op je werk al een incidentenmelding gedaan?
-Zo ja waarom was dat en hoe ging dat?
- Hoe vond je dit?

Slide 36 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Zijn de leerdoelen behaald?
Je kunt benoemen wat een incident, complicatie en calamiteit is.
Je kunt omschrijven wat een mic melding is.
Je kunt het belang van mic meldingen benoemen.

Slide 37 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies

Rondvraag
Vragen
en/of
 mededelingen?

Slide 38 - Tekstslide

Deze slide heeft geen instructies