Klinisch redeneren casus GHZ

• klinisch redeneren
• MBO
• Studiejaar 4

(beknopte)casus GHZ 

Meneer belde om hulp om 19 uur.   Bij meneer aangekomen lag er braaksel op de grond. Meneer zag bleek en keek voortdurend naar rechts. Appartement even verlaten maar meneer belde direct weer om hulp. Met andere collega heen gegaan. Meneer had opnieuw gebraakt. Collega had hem een handgegeven en meneer wilde deze niet loslaten.  Meneer had medicatie van 12 uur niet ingenomen.  

Zijn pupillen en wenkbrauwen trilden, later ook zijn hoofd.

Boert abnormaal en is misselijk. 

Temperatuur 36,7. 

Bloeddruk: 154/103    

vervolg casus

Bevindingen: dwangstand hoofd naar rechts, trillende pupillen, trillende wenkbrauwen, trillend hoofd.   

Meneer benoemd draaierig te zijn. Vroeg nadrukkelijk om het vasthouden van een hand.

Ondanks fluisterend overleggen zei meneer dat het schreeuwen moest ophouden.  

Reageert verward, roept om zuurstof, zegt dat hij dood gaat en collega’s niets doen. Blijft herhalen: help me en hou mijn hand vast. 

welke vragen komen er bij jou op?
wat wil je nog meer weten?

gegevens

Relevante voorgeschiedenis  2019 sluiten schedel defect met plaatsen PEEK plastiek 2018 Met hamer op hoofd geslagen multipele impressiefracturen en contusiehaarden waarvoor decompressieve hemicraniëctomie links(erasmus) 

Medicatie thuis   Pantoprazol tablet msr 40mg (oraal) 1x per dag 1 stuk                                                          Macrogol/zouten pdrv drank (movic/molax/laxt/gen) (oraal), 1x per dag 1 stuk                        Lioresal tablet 5mg (oraal),3x per dag 2 stuk 

                       Oxycodon hcl gl tablet filmomhuld S 5 mg(oraal), zonodig 2x per dag 1 stuk  

fase 3

Meneer is meegenomen naar het ziekenhuis.

Vermoeden hersenbloeding en/of corona.  

Witte bloedcellen (leukocyten) verhoogd.

Corona test negatief.   

gegevens

Speciële anamnese(SEH)   Patiënt vertelt dat hij vanavond misselijk werd en een keer heeft gebraakt. Heeft ca.2uur geduurd, nu niet meer misselijk. Geen andere klachten, niet benauwd, hoest niet, geen mictieklachten, defnormaal. Geen koorts gehad. Woont zelfstandig, maar heeft wel zorg op afroep.  Braakt tijdens NO nog eenmaal, groenig, geen bloed bijmenging. Incontinent voor urine, heeft veel aandrang. 

Vitale functies:   Saturatie 92%, AHF 27/min, RR163/93, HF97/min, temperatuur 35.4  Aanvullend onderzoek Lab:   Hb 9.6, leuko 20.3, neutro 17.5, lymfo 1.8, CRP 6, ureum 4, kreat 72, Na 138, K 3.5, Ca 2.34, leverintegraal normaal, eiwit 77, INR 1.1  SARS-CoV-2test:   07-02 negatief