Verpleegplan. Diagnose stellen via PES/Carpenito

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2,3

Klinisch redeneren en het vp-plan

Diagnose stellen via PES/Carpenito

Wat hebben jullie nodig?

Vandaag

Oefenen met een casus

Vp-problemen, doelen en acties

In groepjes casus 
werken aan portfolio

Volgende week.......

Ben ik er niet
Jullie kunnen zelfstandig werken aan je portfolio, deze moet volgende week af zijn.
Je laat je PF nakijken door een medestudent.
Zie bijlage 2 reader voor beoordelingscriteria!
Niet nagekeken? Kan pf niet worden ingeleverd en lwp niet worden afgesloten!

Wat wordt er ingeleverd:

Opdracht 1 ( zelfstandig) :

Uitgewerkte persoonlijke casus volgens de 6 stappen van Bakker.

Opdracht 2: ( Leerteam)

Maak een Powerpoint/ Presi/ andere vorm van presentatie over het gekozen orgaansysteem passend bij casus, die jullie hebben gekozen in jullie leerteam. ( plaatsen op Teams).

Opdracht 3 (Leerteam)

Zoek of schrijf een infomatiefolder over een aanvullend onderzoek passend bij de presentatie

Extra uitdaging; pas de informatiefolder aan voor een zorgvrager van 12 jaar ( plaatsen op Teams) 

Opdracht 4 (individueel)

Reflectie volgens Korthagen ( zie bestanden in Teams)

Casus

Je werkt in de thuiszorg.

Op donderdagochtend kom je bij dhr en mw de Vries.
Dhr de Vries is vorige week geopereerd aan zijn knie en jij komt dagelijks voor wondcontrole
Mw de Vries is beginnend dementerend, wat zich met name uit in het vergeten van dingen.
Dhr zorgt voor haar en zet dagelijks haar medicatie uit.
Vandaag tref je dhr en mw aan de keukentafel, dhr met hoogrode wangen, hij geeft aan zich niet fit te voelen.

Wat ga je doen? wat wil je weten?

Welk hulpmiddel kun je hier gebruiken

1. ABCD
2. SBARR
3. EWS
4. SAMP-C

Wat wil je ( nog) weten?

V oorgeschiedenis

Dhr de Vries

82 jaar oud
Voorgeschiedenis:
Blanco
TKP 03-01-2022e 

Medicatie: Fraxiparine 1x dd 0,3 ml
                       Paracetamol 4 x dd 1gr
                       Oxynorm  2x dd 10 mg
                       Oxycontin zn 3x dd 5 mg
         
  

Controles

Temp 38.6

P: 100 reg

AH: 18 p/min

VAS: 3

Bewustzijn: alert

Waar denk je aan?

Wat heb je nog nodig?

Welk probleem (ABCDEF) heeft prioriteit?

Wat ga je doen?

Kun je hem invullen?

S= de mentale en fysieke gezondheidstoestand;

B= de bestaande of eerder doorgemaakte ziekten, allergieën, behandelingen, zwangerschap, huidige behandeling c.q. medicatiebeleid, een eventuele behandelingsbeperking enz.

A= de meetgegevens, observaties, bloedwaarden;

      de mogelijke oorzaken (werkdiagnose);

     de urgentie van de situatie;

R= jouw aanbevelingen ten aanzien van consultatie, aanvullend onderzoek, aanpassingen klinisch beleid en eventuele overplaatsing van de patiënt. 

Vervolg........

Uit een urinesediment  blijkt dat dhr een urineweginfectie heeft.
De huisarts schrijft hem daarvoor een kuur Augmentin 1200 mg  3x dd 1 tbl voor gedurende 7 dagen.

Op vrijdagmiddag kom jij weer bij de familie de Vries, dhr zijn koorts is gezakt naar 37.8.

Hij ligt op bed en is erg moe.

Hij geeft aan dat hij veel last heeft van zijn maag, hij is misselijk en is ook al zeker 4 x naar het toilet is geweest alwaar hij dunne def. had.

Benoem 1 actueel verpleegprobleem

Benoem een potentieel of risico-probleem

Een diagnose = …

Een uitspraak die aanduidt om welk probleem het precies gaat. Het is een label dat op een bepaald proces wordt gekleefd, waardoor éénieder die in een bepaalde discipline is opgeleid, weet wat er zich precies afspeelt.

Belang van een verpleegkundige diagnose

Door middel van diagnosen kan men de zorg afstemmen op het individu. Verpleegkundige diagnosen richten de aandacht op de individuele behoeften van de cliënt die anders over het hoofd gezien worden.

Verpleegkundige diagnosen zijn een effectief middel om te communiceren met collega's en andere beroepsgroepen.

Verpleegkundige diagnosen laten je ook gerichter observeren.

Verpleegkundige diagnosen bevorderen de continuïteit van de zorg.

Verpleegkundige diagnosen dragen bij tot de professionalisering van de beroepsgroep.

Structuur van een verpleegkundige diagnose

Verpleegkundige diagnostiek is als het ware een taal waarmee verpleegkundigen met elkaar kunnen communiceren. Zoals in elke taal, gelden er ook voor de taal van de verpleegkundige diagnostiek een aantal vormelijke regels.

Een verpleegkundige diagnose wordt in een vaste vorm beschreven: de PES-structuur.

Twee soorten problemen

Medische problemen: Een gedeelte van het lichaam functioneert niet goed meer en daar moet wat aan worden gedaan: men is lichamelijk ziek en wil van de ziekte af, men heeft een breuk en wil die hersteld zien, men is psychisch ziek en wil dat hieraan verholpen wordt … Met deze problematiek gaat men naar een arts.

Verpleegkundige problemen: medische problemen hebben hun invloed op het dagdagelijkse functioneren van een persoon: men kan niet instaan voor hygiëne, men kan zich slecht verplaatsen, wonden moeten worden verzorgd, men heeft psychische of sociale begeleiding nodig, …dit noemen we verpleegkundige problemen.

Medisch probleem

Medische problemen gaan over ziektes, trauma’s, psychiatrische aandoeningen,…. Deze problemen worden door een arts gediagnosticeerd volgens de ICD-10 code (International Classification of Diseases).

Bij medische problemen is de arts verantwoordelijk voor het vaststellen en benoemen (labelen) van het probleem. Bovendien is het de arts die de behandeling moet bepalen.

Verpleegkundigen moeten de arts soms bijstaan bij de uitvoering van behandelingen. Er bestaat een hele lijst van ‘toevertrouwde medische handelingen’ die verpleegkundigen kunnen uitvoeren wanneer er wordt voldaan aan de volgende voorwaarden:

Verpleegkundig probleem

Verpleegkundige problemen hebben veelal betrekking op de gevolgen van medische problemen op het normaal functioneren van een persoon in zijn omgeving. Toch kunnen ook andere oorzaken dan medische (bijvoorbeeld economische) aan de basis van verpleegkundige problemen liggen. De verpleegkundige problemen worden gelabeld tot verpleegkundige diagnoses.

Verpleegkundige problemen kunnen zich op verschillende domeinen situeren:

lichamelijk (fysisch)

psychisch (vb. angst)

sociaal ( vb. sociaal isolement)

existentieel ( vb. manier waarop men in het leven staat)

Gezamenlijk probleem

 Naast de zuiver medische en zuiver verpleegkundige problemen bestaan er ook gezamenlijke problemen. Gezamenlijke problemen zijn complicaties van ziekte en behandeling (hypoglycaemie, longembolie…)

Bij een gezamenlijk probleem is de arts verantwoordelijk voor de diagnose en de behandeling. De verpleegkundige observeert, rapporteert en voert de behandeling uit. De arts draagt de eindverantwoordelijkheid. De verpleegkundige heeft een deelverantwoordelijkheid om te observeren, te rapporteren, te interveniëren, … zodat het probleem onder controle kan worden gehouden.

verpleegkundige problemen 

• De verpleegkundige verantwoordelijk om de diagnose te stellen en  behandelplan,
• Geeft sommige interventies door aan collega’s,
• blijft eindeverantwoordelijkheid voor de behandeling van het probleem. 
• Evalueert op geregelde tijdstippen of de doelen zijn bereikt. 
• Stelt zo nodig doelen bij.

De verpleegkundige verantwoordelijk om de diagnose te stellen en een behandelplan (therapie) naar voor te schuiven.

Net zoals een arts niet alle interventies zelf uitvoert, moet ook een verpleegkundige dit niet steeds zelf doen. Sommige interventies worden doorgegeven aan collega’s, verzorgenden, andere paramedici, …

De verpleegkundige blijft wel eindeverantwoordelijkheid dragen voor de behandeling van het probleem. Dat betekent dat op geregelde tijdstippen moet worden geëvalueerd of de vooropgestelde doelen zijn bereikt. Waar nodig wordt bijgestuurd.

Aard van het probleem

In de verpleegkundige diagnostiek maakt men een onderscheid in 3 soorten verpleegkundige problemen:

• actuele problemen
  
• risico – problemen
  
• mogelijke problemen

Actueel probleem

Het probleem is duidelijk aanwezig. Men ziet symptomen. Men stelt zich tot doel om het probleem op te lossen of te verlichten.

Het probleem wordt voorgesteld door de P, E en S.

P: decubitus/doorligplekken

E: cliënt kan niet draaien, verkeert in slechte voedingstoestand

S: roodheid van de huid op de stuit, ontveld plekje van 1 cm diameter

Risico - probleem

Het probleem is nog niet aanwezig, maar er is een verhoogd risico om een probleem te ontwikkelen. 

Het probleem wordt voorgesteld door de P en de E. De formulering gebeurt als: "risico op …"

P: risico op ondervoeding

E: De cliënt kan moeilijk eten door een slecht onderhouden gebit.

    Ten gevolge van beginnende dementie beseft de cliënt niet dat goed eten belangrijk is.

S: /

Je ziet nog geen symptomen. Er zijn alleen risicofactoren. Als je niets doet, zal het probleem wel komen. 

Mogelijk probleem

Er is een vermoeden van een bepaald probleem. Bijkomende gegevens zijn nodig om te bevestigen of het inderdaad om een probleem gaat.

Het probleem wordt voorgesteld door de P en de S. De formulering gebeurt als: "mogelijk probleem:"

P: Mogelijk probleem: machteloosheid

E: / (Nog geen oorzaken bekend)

S: De familie laat weten dat de cliënt "laat hangen" en soms kwaad wordt omdat hij zichzelf niet meer kan verzorgen.

    Verder zijn er nog geen symptomen waargenomen.

Het doel bij dit probleem ligt primair bij de verzameling van extra, relevante gegevens zodat je een diagnose kan stellen of uitsluiten.

Mogelijke problemen worden geformuleerd om te voorkomen dat een belangrijke diagnose over het hoofd wordt gezien of om te vermijden dat je verkeerdelijk al een probleem aangeeft op grond van onvoldoende gegevens.

Jacques is 6 kg vermagerd de laatste 3 weken.
Hij is voortdurend misselijk door medicijnen.
Hij weegt 55 kg en is 1m84 groot. Hij zegt dat hij de laatste weken heel slecht gegeten heeft. Hij vertelt dat hij zich zo "slap" voelt. Hij kan niet goed bijten door zijn slechte gebit.

Vul de PES in.....

Uitwerking PES

P= Ondervoeding

E= Hij kan niet goed bijten door zijn slecht gebit./ Hij is voortdurend misselijk door medicijnen.

S= Jacques is 6 kg vermagerd de laatste 3 weken. Hij weegt 55 kg en is 1m84 groot. Hij zegt dat hij de laatste weken heel slecht gegeten heeft. Hij vertelt dat hij zich zo "slap" voelt.

Vragen:

Dan nu:

Casus in de groepjes:
Check in de kanalen of je in een ( juist) groepje bent ingedeeld.

Ik kom "langs" in de  groepjes.
Daarna werken aan Portfolio.

12.00 sluiten we gezamenlijk af.