Les 2 FPZ - bloedstolling & trombose & embolie

• Farmacotherapie
• MBO
• Studiejaar 4

Bloedstolling & trombose

Lesinhoud

• Bloedstolling
• Trombose
• Embolie
• INR
• Medicatie
• Opdracht (evt. volgende les)
• Vragen?

Waarvoor dient onze
bloedstolling?

Bloedstolling

• Verdedigingsmechanisme
• Voorkomen van bloedverlies
• Voorkomen van infectie met bacteriën in de bloedbaan 

Hoe werkt stolling?
Beschrijf de stappen

Werking stolling

• Weefselbeschadiging
• Bloedvatwand trekt samen (vaatvernauwing)
• Afdichten met trombocyten (bloedplaatjes) - tijdelijke prop
• Stollingsmechanisme wordt actief 

Stollingsmechanisme

• Met behulp van vitamine K wordt protombine (stollingsfactor) gevormd in de lever
• Stoffen komen vrij waarmee protrombine wordt omgezet in trombine
• Door trombine wordt fibronogeen omgezet in fibrine (vezelachtige massa)
• Fibrine + bloedplaatjes vormen een korst
• Bloedplaatjes (=trombocyten) dichten de wond 
• Zie figuur 19.1 in het FPZ boek)

Kortom: de bloedstolling helpt bij het dichten van wondjes

Noem tenminste 3 voedselbronnen
die rijk zijn aan vitamine K

Vitamine K

• 🥬 Groene bladgroenten – spinazie, boerenkool, broccoli, spruitjes, snijbiet
• 🥑 Avocado – bevat gezonde vetten die helpen bij de opname van vitamine K
• 🌻 Plantaardige oliën – olijfolie, zonnebloemolie, sojaolie
• 🥦 Andere groenten – bloemkool, asperges, doperwten

Trombose

• Bloedstolsel in een bloedvat
• Hierdoor kan het bloed, het achterliggende gebied niet of onvoldoende bereiken. ​
  
• Cellen: minder zuurstof – afvalstofophoping​

Oorzaken trombose

• Ouderdom
• Erfelijkheid
• Hartstoornissen
• Operaties; lang stil zitten of liggen (< bloedcirculatie)
• Overgewicht
• Zwangerschap - verhoogde bloedstolling
• Vaak vliegen 
• Spataderen

Risicofactoren trombose

• Roken
• Aderverkalking
• Een hoog cholesterolgehalte
• Gebruik van de anticonceptiepil
• Obesitas

Gevolgen trombose

• Afsluiting bloedvat of gedeeltelijke afsluiting

• Bloedvat dicht: achterliggend weefsel kan beschadigen​ -> krijgt geen zuurstof
• Cellen sterven af

Trombose

1. Ateriële trombose -> stolsel in slagader (zuurstofrijk) -> bv. bij een hartinfarct of herseninfarct
2. Veneuze trombose -> stolsel zit in de ader (zuurstofarm) -> bv. longembolie of trombose in been

Opdracht

• Zoek eens uit in viertallen
• Verschil tussen arteriële en veneuze trombose
• Gevolgen
• Medicatie

Kenmerk	Arteriële	Veneuze
Locatie	Slagaders	Aders
Oorzaak	Atherosclerose Bloedplaatjesaggregatie	< bloedstroom Vaatwandbeschadiging Stollingstoornis
Risicofactoren	Hypertensie > Cholesterol Roken	Immobiliteit
Gevolgen	Hartinfarct Herseninfarct/beroerte	DVT Longembolie
Medicatie	Bloedplaatjesremmers Trombocyt.aggregatieremmers	Vit-K-antagonisten Heparine

Embolie

• Bloedstolsel schiet los
• Bloedstolsel komt in de bloedbaan
• Via bloedbaan komt de prop terecht in een belangrijk orgaan
• Bv. hersenen, longen, het hart of de nieren
•  Longembolie -> ademen doet pijn / gaat moeizaam

Symptomen

• Bij een hersenembolie zit de embolus in een bloedvat naar de hersenen. Een embolus bij de hersenen kan een herseninfarct of  beschadiging in de hersenen veroorzaken.​
  

• Bij een longembolie zit de embolus in een bloedvat van de longen.​ Symptomen: benauwdheid, snelle ademhaling, koorts, pijn op de borst en bloed ophoesten.​

• Een embolie van een beenslagader​. Symptomen: pijn, een dof en koud gevoel en tintelingen in het been veroorzaken. De huid van het been wordt bleek en er ontstaan blauwe plekken.​

• Bij een embolie van het hart zit er een embolus in één (of meerdere) kransslagaders. Er ontstaat dan een hartinfarct.​

Medicatie

• Antitrombotica = paraplubegrip
• Anticoagulantia -> veelal preventief
• Trombocytenaggregatieremmers 
• DOAC's -> Direct Orale Anticoagulantia -> redelijk nieuw
• Trombolytica -> ZH of ambu -> parenteraal -> beroerte / hartinfarct -> oplossen stolsel

Anticoagulantia

• Indirect en direct werkend
• Indirect = cumarineafgeleiden
• Direct = heparineafgeleiden 

Heparine

• Direct werkend
• Subcutaan ; kan ook zelf
• Werkt snel
•  Na een operatie (knie of heup)
• Zwangere vrouwen die eerder trombose hebben gehad
• Nadroparine, Dalteparine en Tinzaparine
• Soms irritatie op injectieplaats 
• Denk aan naaldencontainer

Cumarine(derivaten)

• Indirect - na 18 tot 72 uur
• Vitamine K antagonisten
• Lever maakt geen Protrombine meer aan door Cumarine
• Bloedstolling komt dus niet op gang
• Bloed stolt minder snel (géén bloedverdunners)
• Tabletten - Acenocoumarol & Fenprocoumon 
• Ter voorkoming van trombose (bv. na een hartinfarct)

Cumarine

• Dosering ingesteld a.d.h.v. de stollingstijd (INR)
• Startdosering veelal gelijk
• Daarna op geleide van stollingstijd
• Invloed daarop zijn Vit K rijke voedingsmiddelen
• Door de trombosedienst (TD)
• Dosering pharmacom: TD
• BW / overdosering: blauwe plekken
• Vitamine K als 'tegengif' bij overdosering -> zsm innemen

INR

• De mate waarin het bloed stolt kan worden vastgesteld aan de hand van de stollingstijd
• International Normalized Ratio (INR). 
• Geeft aan hoeveel langer het bloed erover doet om te stollen
• Normaal: INR waarde rond 1
• Een INR-waarde van 3 betekent dat het bloed 3 keer zo langzaam stolt
• Zie filmpje volgende dia

Invloed op INR

• Wisselwerking met andere geneesmiddelen
  
• Koorts, diarree, overgeven
  
• Gebruik van voedingssupplementen/multivitaminen (met vitamine K)
  
• Een ander voedingspatroon (door vakantie, een dieet of het eten van veel vitamine K-rijke/-arme groenten)
  
• Plotselinge verandering van leefomstandigheden (bijvoorbeeld verblijf in een warm land)
  
• Ineens veel of weinig sporten of bewegen
  
• Grote gewichtsveranderingen
  
• Onvoldoende therapietrouw 
• Andere aandoeningen, stress en/of ziektes

Trombocytenaggregatieremmers

• Verminderen de samenklontering (=aggregatie) van bloedplaatjes (= trombocyten) ​
  
• Minder bloedstolsels in bloedvat -> minder kans hart- en vaatziekten​
  
• Profylactisch gebruik​ (hart/hersen infarct, TIA, stent)
• Bijwerkingen: bloedingen, bijvoorbeeld maag/darm (= zwarte ontlasting)
• Daarom: meestal maagbeschermer erbij​
  
• Interactie met NSAID! (voorkeur paracetamol)

Trombocytenaggregatieremmers

• Acetylsalicylzuur 80mg
  
• Carbasalaatcalcium 100mg (Ascal / hoofdpijn 500/1000mg)
• Clopidogrel 75mg
  
• Prasugrel (Efient) of Ticagrelor (Brilique) in combi met Acetyl80 ná hartinfarct

Let op: wondjes gaan minder snel dicht door verlengde bloedingstijd

DOAC's

• Direct werkende orale anticoagulantia (=antistolling)
• Remmen de stollingstijd (minder/remming Trombine)
• Nieuwere middelen ter vervanging van vitamine K antagonisten (cumarinederivaten)
• Geen antidotum
• Geen controle bij trombosedienst
• Therapietrouw benadrukken!
• Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) en Edoxaban (Lixiana)

Medicatiebewaking

• CI trombose -> melding bij hormonen (anticonceptie/overgang)
• Cumarinederivaten -> veel interacties -> 'fax' trombosedienst
• CI Cumarinederivaten -> niet bij zwangerschap of darmzweren
• Denk ook om zelfzorg: bv. vitamine K of Miconazol (> werking Aceno)
• Alcohol versterkt werking Cumarinederivaten -> verlengde stollingstijd
• Denk aan DM / PD -> soms bewust, soms niet

Opdracht!

Zoek in groepjes uit wat het volgende is:

• Hartinfarct
• TIA
• Herseninfarct

Leg het vervolgens uit aan de klas

Tips

• https://www.trombosestichting.nl/trombose/oorzaken/lange-reizen/
• https://denationaletrombosedienst.nl/wat-is-een-inr-waarde/

Zijn er nog vragen?

Welke vitamine speelt een belangrijke rol bij het stollingsproces?

1. Vitamine A
2. Vitamine D
3. Vitamine K
4. Vitamine B groep

Wat is het nut van de bloedstolling?

1. Voorkomt indringers en bloedverlies
2. Het voorkomt dat overal zuurstof komt

Onder welke groep valt Acenocoumarol?

1. DOAC's
2. Cumarinederivaten
3. Heparine

Welk middel valt onder de groep trombocytenaggregatieremmers?

1. Fenprocoumon
2. Vitamine K
3. Carbasalaatcalcium
4. Fraxiparina

Wie bepaald de dosering bij Acetylsalicylzuur?

1. De arts
2. De patiënt
3. De trombosedienst
4. De apotheek

Welk middel kun je geven bij een overdosis Acenocoumarol?

1. Paracetamol
2. Vitamine D
3. Vitamine K
4. Heparine