Incidenten en calamiteiten

• zorg en welzijn
• MBO
• Studiejaar 2

B1-K1-W8 

Conflicthantering

Roos van Leary

De roos van Leary is een model die de relaties tussen mensen in kaart brengt.

 

De roos van leary kan inzicht geven in hoe bepaald gedrag ander gedrag oproept, en hoe je je gedraagt in relatie tot anderen.

De Roos van Leary is een handig hulpmiddel als de communicatie moeizaam verloopt of als bepaalde gedragspatronen ingesleten zijn.

De Roos van Leary helpt bij het analyseren van iemands gedrag. Hierdoor kan je de ander beter begrijpen. 

Wat zijn crisissituaties 

Persoonlijke crisis: 

Een ernstige plotselinge verstoring van het dagelijks leven als gevolg van een emotioneel ingrijpende gebeurtenis

 

Organisatie crisis:
Een plotseling en onverwachte noodsituatie die gevaar oplevert voor medewerkers, cliënten en/of de organisatie

Kenmerken van een persoonlijke crisis

• Er is sprake van een situatie die diep ingrijpt, in iemands leven.
  
• De betrokkene raakt een korte of lange periode volledig uit z'n evenwicht (lichamelijk, psychisch en sociaal).
• Het lukt de betrokkene niet dit evenwicht op de gebruikelijke manier te herstellen. De betrokkene heeft meer tijd nodig dan gewoonlijk en moet meer en andere (geestelijke) inspanning plegen.
  
• Er is sprake van psychische nood en er is (vaak) psychische zorg nodig.

Er zijn heel veel voorbeelden van situaties die een crisissituaties kunnen zijn.........

Wat voor de een een crisissituatie is, is dat voor een ander niet. Het hangt af van:

 

• iemands persoonlijke beleving: voor de een is het overlijden van zijn/haar opa een groot verlies, voor een ander is dat niet het geval.
  

• de mate waarin de situatie ingrijpt in iemands leven: het overlijden van je opa die bij jullie in huis woont grijpt heel direct in je dagelijks leven in. Je wordt iedere dag opnieuw geconfronteerd met het verlies van je opa. Woont je opa 150 kilometer verderop, dan grijpt het minder in je dagelijks leven in en is die dagelijkse confrontatie met het gemis van je opa er niet.

Organisatie crisis

Een plotselinge en onverwachte noodsituatie die gevaar oplevert voor alle medewerkers, cliënten en/of de organisatie.

 

Voorbeelden:

Arbeidsconflicten, langdurige uitval, geweldsmisdrijf, ontevreden personeel.

Incidenten en calamiteiten

Protocol brandveiligheid en brandpreventie

Wat is een calamiteit?

Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid of had kunnen leiden

Voorbeelden van calamiteiten

Een onbedoeld overlijden van een cliënt;
Een suïcide van een cliënt
Een gebeurtenis die heeft geleid tot ernstig en/of blijvend lichamelijk letsel bij een cliënt

WKKGZ: Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg

Openheid over klachten en ongewenste gebeurtenissen en ervan leren. Om zo gezamenlijk de zorg te verbeteren

Meldingsplicht zorginstellingen bij de inspectie
Meldingsplicht bij de patiënt

Incident

Relatief lichte verstoring van de dagelijkse gang van zaken bij een zorgaanbieder

Calamiteiten moeten altijd gemeld worden (Wkkgz) incidenten niet.

Zorgaanbieders moeten incidenten wel registreren en analyseren om fouten te voorkomen

Voorbeelden incidenten

1. Een fout: Afwijking ten opzichte van de ideale situatie met ongewenste  gevolgen tijdens de zorg. handelen van zorgverleners of het nalaten van handelen door zorgverleners, waardoor schade ontstaat voor een cliënt of de zorgverlener zelf.) 

2. Een bijna ongeluk tijdens de zorg

Een fout: een afwijking van een situatie ten opzichte van de ideale situatie, met meestal ongewenste gevolgen.  Denk bijvoorbeeld aan het toedienen van de verkeerde medicijnen.
Een bijna ongeluk: een ongeluk dat ternauwernood voorkomen kon worden of net niet plaatsvond. Bijvoorbeeld bijna struikelen over een losliggend matje.

Een incident is ook zo’n onbedoelde gebeurtenis, maar daarvan heeft de patiënt wel schade ondervonden, of kan daarvan nog schade krijgen. Een calamiteit is ook een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis en heeft betrekking op de kwaliteit van de zorg.

Doelen melden

 Inzicht krijgen in de aard en omvang van situaties en meldingen

Kwaliteit van de organisatie verhogen

Kwaliteit van jezelf verbeteren

Verbeteren en erger voorkomen

Type incidenten

met betrekking tot de administratie	onjuiste afspraken, onvolledige dossiers, ontbreken wilsverklaring
patientonderzoek	afwijken protocollen, vertraagde onderzoeksresultaten
behandeling	oplopen besmetting, valincident, verkeerde diagnose
medicatieverstrekking	verkeerde, onvolledige, onjuiste medicatie of dosis
interne communicatie	miscommunicatie bij werkverdeling oof rondom overdracht, opname en ontslag
zorgmedewerkers	prik, spat, snijincidenten, agressie

r kan verwarring ontstaan ​​tussen patiëntgegevens als twee patiënten dezelfde voor- en achternaam hebben. Denk bijv. aan een patiënt die allergisch is voor penicilline. Als een zorgverlener de verkeerde patiëntgegevens bekijkt - een patiënt zonder allergieën - en vervolgens penicilline toedient om de longontsteking van de patiënt te behandelen, kan de patiënt een allergische reactie krijgen. Onvolledige gegevens en dubbele records dragen veelal bij aan dit probleem;

Een incident kan worden veroorzaakt door zoiets eenvoudigs als het niet volgen van ingestelde klinische protocollen. Als een arts bijvoorbeeld zijn handen niet goed wast voordat hij een wond hecht, kan de wond geïnfecteerd raken;

Een patiënt kan in het ziekenhuis decubitus krijgen, omdat het verplegend personeel geen tijd had voor het draaien van de patiënt of er een verkeerd matras werd gebruikt;

De resultaten van een biopsie van een patiënt zijn vertraagd of het was niet mogelijk tijdig een afspraak maken met hun huisarts, wat leidde tot progressie van de kanker die anders mogelijk had kunnen worden vermeden;

Een patiënt wordt vroegtijdig uit het ziekenhuis ontslagen, wat leidt tot heropname;

De bloeddrukmeter geeft geen juiste meting, wat leidt tot niet-gediagnosticeerde (en onbehandelde) hypertensie;

Een patiënt valt als gevolg van het ontbreken van een adequate risicobeoordeling in het ziekenhuis.

Zorgmedewerkers kunnen ook schade oplopen. Een patiënt kan bijvoorbeeld agressief worden. Of een verpleegkundige kan zichzelf per ongeluk prikken met een gebruikte naald, waardoor ze zichzelf blootstellen aan het bloed van een patiënt.

>> Lees meer over de belangrijke aandachtspunten voor de inrichting van incident management.

Wat zijn de meest gerapporteerde incidenten?

Medicatiegerelateerde incidenten zijn de meest voorkomende incidenten in de zorg. Dit omvat het toedienen van de verkeerde dosis, het toedienen van medicatie aan de verkeerde patiënt of het niet toedienen/uitdelen van een dosis.

Een verpleegkundige kan bijvoorbeeld een medicatiebarcode scannen, afgeleid worden en vervolgens de verkeerde fles pakken en de verkeerde medicatie toedienen. Of de verkeerde dosis kan worden toegediend omdat een arts bij het voorschrijven per ongeluk twee cijfers heeft omgedraaid. Een ander voorbeeld: een patiënt krijgt een hartaanval omdat hij zijn bloeddrukmedicatie niet op tijd heeft gekregen, doordat de afdeling spoedeisende hulp overstroomd is geraakt na een incident met een grootschalig ongeval.

VIM en MIC meldingen

Als iets niet goed is gegaan in de zorgverlening, meld je het incident in het Veilig Incidenten Melden (VIM) 

of het Melding Incidenten Cliënten (MIC) systemen

www.zorgvoorbeter.nl

Thema's calamiteiten MIC

Val of tilincident
Medicatieveiligheid of overdracht
Dagelijkse zorg

somatische zorg
Geweld

Slik   of stikincident
Gemiste diagnose

Deskundigheid of tekort personeel

Brand

Overige

Free- learning maken 

https://free-learning.nl/modules/omgaan-met-agressie/index.html