Medicatie-incidenten (2)

• Welzijn
• MBO
• Studiejaar 1

Medicatie incident (2)

Lesdoelen

• Benoemen wat een  medicatie-incident is.
• Benoemen van de rol van apothekersassistenten m.b.t. medicatie-incidenten.
• Analyseren van een medicatieincidenten

terugblik, wat zijn Bijwerkingen?

Wat is een medicatie-incident?

Medicatie incidenten zijn ongewenste effecten van geneesmiddelen als gevolg van het foutief gebruik van geneesmiddelen

Veelvoorkomende medicatieincidenten

vergissingen: 

• verkeerd doosje uit de lade
• sterkte van het geneesmiddel 
• inbrengen op de verkeerde patiënt
• te weinig/geen medicatiehistorie  
• leesfout 

Enkele voorbeelden uit de praktijk

(geneesmiddelenverwisseling)

• Perfan - Perfalgan
• clobetasol- clobetason
• modafinil- modalim
• cefotaxim- ceftriaxon
• cefuroxim- ceftazidim
• lorazepam- loratadine 

Oefening

 Casus: Nortriptyline overdosering door tekortschietende eerste uitgifte

Een man die medicatie voor stoppen met roken krijgt, ontvangt van een internetapotheek twee verpakkingen nortriptyline tabletten van 25 mg van verschillende merken. 

Beide verpakkingen verschillen in drie opzichten.: 

1. de dosering op het apotheeketiket anders, wel is de startdatum van beide verpakkingen gelijk. 

2.de doosjes een ander uiterlijk. 

3. groot verschil in het aantal tabletten per doosje.

De totaal geleverde hoeveelheid is genoeg voor een gebruik van ruim drie maanden. De patiënt kreeg geen mondelinge of schriftelijke uitleg.

In het doosje met het kleinste aantal, 90 stuks, staat het opbouwschema op het etiket. Op het andere doosje met 200 stuks staat de onderhoudsdosering: 1 maal daags 3 tabletten. De patiënt weet niet hoe hij de medicatie moet gebruiken. Op de verpakking met de voor de patiënt meest begrijpelijke tekst staat ‘1 maal daags 3 tabletten’. Hij neemt uit beide doosjes 3 tabletten, in totaal 6 tabletten nortriptyline, en neemt ze in één keer in. De patiënt wordt onwel en belt 112.

Na opname in het ziekenhuis herstelt hij volledig.

Wat ging er mis?

Waarom ging het mis?

• Het doosje met het opbouwschema en het doosje voor de onderhoudsdosering hebben dezelfde startdatum. Waarschijnlijk is het recept voor het opbouwschema gelijk klaargemaakt met dat voor de onderhoudsdosering. Beide doosjes werden in één keer geleverd.

  

• De patiënt ontving van de apotheek geen mondelinge of schriftelijke eerste uitgifte begeleiding. De patiënt moest het doen met de tekst op de doosjes.

• De patiënt zag niet in dat beide doosjes hetzelfde geneesmiddel bevatten en begreep het opbouwschema niet.

Oplossing/aanbeveling

• Geef een goede mondelinge én schriftelijke eerste uitgifte begeleiding  Bij stoppen met roken zijn er specifieke opbouwschema’s. 

• (nooit) hetzelfde geneesmiddel in meerdere verpakkingen waarbij het gebruik per verpakking verschilt.

• Lever geen verschillende merken van hetzelfde geneesmiddel in één keer af. 

 Vertel aan de patiënt dat het geneesmiddel, geleverd in twee verpakkingen van een verschillend merk, toch hetzelfde geneesmiddel bevat en verifieer of de patiënt dit begrijpt.

Lesdoelen

Benoemen wat een medicatie-incident is.

Benoemen van de rol van apothekersassistenten m.b.t. medicatie-incidenten.

Analyseren van een medicatieincidenten

Afsluiting medicatieveiligheid

laaggeletterheid, MFB's, polyfarmacie, 1e en 2e uitgifte gesprek, opname/ontslag,therapietrouw, bijwerkingen en medicatie-incidenten

Wat neem je mee?