Plannen van Zorg_rapporteren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Rapporteren 

Lesdoelen

• Je kunt benoemen wat het doel van rapporteren is
• Je kunt benoemen waaraan een rapportage aan moet voldoen
• Je weet hoe je volgens de richtlijnen mondeling en schriftelijk kan rapporteren aan collega's, een zorgvrager of naaste.

Wat is het doel van rapporteren?

• waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en van een goede samenwerking
• kunnen reconstrueren van de gang van zaken
• voorkomen van fouten
• honoreren van de rechten van de zorgvrager
• afleggen van verantwoording over het handelen

Rapporteren

        Mondeling

        Schriftelijk 

Mondelinge rapportage; aandachtspunten

- rustige plek, rekening houdend met privacy van de zorgvrager

- let op structuur; volgens de stappen van klinisch redeneren

- maak onderscheid tussen feiten en jouw mening

- controleer of de mondelinge overdracht begrepen is

- evt. onderbouwen met observatielijsten 

- mondelinge rapportage vastleggen in het verpleegkundig dossier

Hulpmiddel mondelinge rapportage; SBAR

• Situation (Situatie): Je beschrijft het kernprobleem, de belangrijkste klacht.
  
• Background (Achtergrond): Je beschrijft de relevante aandoening(en) van de zorgvrager en de medicatie die de zorgvrager gebruikt.
  
• Assessment (Beoordeling): Je beschrijft de uitkomsten van de relevante controles, zoals de vitale functies, laboratoriumonderzoek, jouw bevindingen.
  
• Recommendation (Aanbeveling): Je beschrijft eenduidig wat je van de andere partij verwacht, je vat de gemaakte afspraken samen en laat deze door de andere partij bevestigen.

Is het een goed idee om de mondelinge overdracht in het bijzijn van de zorgvrager te doen?

Ja

Nee

Waar let je op bij het verwerken van een schriftelijke rapportage?

1. Beschrijf (bijna) incidenten
2. Verwerk persoonlijke werkaantekeningen
3. Beschrijf objectief
4. Alle bovenstaande antwoorden

Wijze van noteren

Op welke manier noteer je de gegevens? Waar let je op?

Noteer zorgvuldig, juist, controleerbaar, systematisch, volledig, begrijpelijk, leesbaar.

Voorkom verschillende interpretaties en vermijd onbekende begrippen, afkortingen en jargon.

Wees objectief: geeft het aan als er sprake is van een interpretatie, onderbouw oordelen, voorkom persoonlijke vooringenomenheid.

Zorg voor herleidbaarheid: zet bij genoteerde gegevens een naam of een op de persoon herleidbare paraaf of code, een datum en zo nodig een tijdsaanduiding.

Gegevens die niet in het dossier horen

Een aantal gegevens hoort niet in het dossier, bijvoorbeeld:

gegevens die niet van belang zijn voor een goede zorgverlening

persoonlijke werkaantekeningen: geheugensteuntjes, indrukken, vermoedens of vragen. Als persoonlijke werkaantekeningen van belang zijn voor de zorgverlening, neem je ze wel op in het dossier.

meldingen van incidenten en bijna-incidenten

keuringsgegevens

correspondentie over schadeclaims en klachten

Doel schriftelijke rapportage

• waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en van een goede samenwerking
  
• kunnen reconstrueren van de gang van zaken
  
• voorkomen van fouten
  
• honoreren van de rechten van de zorgvrager
  
• afleggen van verantwoording over het handelen

Verslaglegging is belangrijk bij het werken aan de afgesproken verpleegdoelen. Via de rapportages wordt duidelijk welke activiteiten zijn uitgevoerd en wat de gevolgen daarvan waren. Verslaglegging is van belang voor het vaststellen, verlenen, voortzetten, evalueren, overdragen en controleren van de zorg.

www.nursing.nl

Belangrijke aspecten schriftelijke rapportage

• Eenduidigheid (begrijpelijk voor iedereen)
• Objectief
• Concreet
• Zorgvuldig
• Hoofd- en bijzaken scheiden

Wet- en regelgeving t.a.v. rapporteren

• Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)
  
• Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)
  
• Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)

In de WGBO is geregeld dat zorgvragers inzage hebben in hun dossier, dat vijftien tot twintig jaar bewaard moet worden. Zorgvragers hebben ook recht op privacy en geheimhouding van medische gegevens.

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)

De Wet BIG stelt dat je als zorgprofessional altijd volgens de professionele standaard moet handelen. Dat betekent onder andere dat je op de hoogte moet zijn van de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging.

Het betekent ook dat je je moet houden aan je beroepsgeheim. Je mag gegevens over zorgvragers alleen delen met andere zorgprofessionals die direct bij de behandeling betrokken zijn. Als je weet of kunt weten dat gegevens vertrouwelijk zijn, mag je ze met niemand delen zonder toestemming van de zorgvrager.

Dat betekent in de praktijk dat je zorgdossiers op een veilige manier bewaart en dat je ervoor zorgt dat alleen bevoegde medewerkers erbij kunnen.

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)

Tijdens de zorgverlening kunnen zich incidenten voordoen. Op grond van de Wkkgz is het verplicht de aard, de toedracht en het tijdstip van een incident te noteren in het dossier als dit voor de zorgvrager merkbare gevolgen heeft of kan hebben.

Hulpmiddel bij rapporteren 

• SOAP methode 
• Kan helpen om rapportage concreet en duidelijk op te schrijven 

SOAP methode

• S: Subjectieve gegevens
  
• O: Objectieve gegevens
  
• A: Analyse van het probleem
  
• P: Planning

Subjectief: Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

Objectief: De directe observatie van de situatie door de medewerker.

Analyse: Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Plan: Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

Subjectief: 

Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

Meneer zegt dat hij zich niet goed voelt. Hij heeft buikpijn en hoofdpijn

Objectief: 

De directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

Meneer heeft koorts (39.4 ) Hij heeft vandaag niet gegeten en alleen wat water gedronken

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Meneer heeft vermoedelijk een griepvirus opgelopen

Plan:

Hier schrijf je op wat je gedaan hebt of de volgende keer zou kunnen doen.

Graag vanavond en morgenochtend nog een keer de temperatuur opnemen en een vochtbalans bijhouden

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief: Mevrouw Donkersloot zegt dat er steeds iemand haar kamer binnenkomt en dat ze de reden daarvan niet begrijpt.

  

Objectief Ligt in bed en weigert tegen anderen te praten.

Analyse Ze aanvaardt de ziekenhuisomgeving niet voor wat die is. Is waarschijnlijk angstig door haar ervaringen.

Plan Doorgaan met het vastgestelde verpleegplan.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

 Subjectief: Mevrouw vertelt me dat haar vinger tussen de deur heeft gezeten

 Objectief: De vinger van mevrouw is dik en blauw, paars verkleurd

Analyse: Vermoedelijk heeft mevrouw met haar vinger tussen de deur gezeten, zij heeft pijnklachten

Plan: Ik heb mevrouw gerustgesteld en haar vinger onder de kraan laten houden. Dokter gebeld voor overleg. Hij komt vanmiddag naar de vinger kijken.

S

O

A

p

Tijdens de verzorging zei meneer dat hij misselijk was

Meneer werd tijdens de verzorging wit in het gezicht en werd wat stil. Bij het overeind gaan zitten draaide de heer met zijn ogen.

Controles gedaan. Bloeddruk en hartslag hoger  dan normaal 

(zie metingen) 

Arts gebeld. De arts komt voor 10.00 uur bij meneer langs. Meneer in overleg in bed laten liggen

Volgende filmpje om thuis te bekijken:

SOAP rapporteren (7 min.)