Huisartsgeneeskunde

• Geneeskunde
• Beroepsopleiding

Een vrouw met opvliegers 

11-02-2022

Susanne Doeleman 

[e-mail] 

presentatie huisartsgeneeskunde

Casus: Mw P, 48 jaar

RvK/ opvliegers sinds 2 maanden, dagelijks tot wel 10x last. Nachtzweten, slecht slapen, effect op werk

VG/ blanco 

M/ geen 

Soc/ getrouwd, moeder van 2 kinderen, drukke baan in financiën 

HV/ medicatie?

Wat staat er in je differentiaal diagnose bij opvliegers/nachtzweten?

Differentiaal diagnose

opvliegers/nachtzweten

Bron: UpToDate

Medicatie die vasomotorische klachten kunnen veroorzaken

NHG:

• Vaatverwijders
• Tamoxifen
• Antidepressiva

Bron: UpToDate

f

Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)

Differentiaal diagnose	Anamnese	Lichamelijk onderzoek
Menopause	Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie	Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)	Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties	Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval	Uitvragen angstklachten, paniekaanvallen	-
Medicamenteus / intoxicatie	Medicatie, problematisch alcoholgebruik?	-
Infectieus (o.a. TB, HIV)	(o.a.) koorts, ziek, reizen	Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten	Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA	Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen

f

Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)

Differentiaal diagnose	Anamnese	Lichamelijk onderzoek
Menopause	Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie	Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)	Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties	Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval	Uitvragen angstklachten, paniekaanvallen	-
Medicamenteus / intoxicatie	Medicatie, problematisch alcoholgebruik?	-
Infectieus (o.a. TB, HIV)	(o.a.) koorts, ziek, reizen	Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten	Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA	Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen

f

Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)

Differentiaal diagnose	Anamnese	Lichamelijk onderzoek
Menopause	Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie	Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)	Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties	Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval	Uitvragen angstklachten, paniekaanvallen	-
Medicamenteus / intoxicatie	Medicatie, problematisch alcoholgebruik?	-
Infectieus (o.a. TB, HIV)	(o.a.) koorts, ziek, reizen	Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten	Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA	Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen

f

Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)

Differentiaal diagnose	Anamnese	Lichamelijk onderzoek
Menopause	Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie	Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)	Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties	Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval	Angstklachten, gedachtes tijdens aanval	-
Medicamenteus / intoxicatie	Medicatie, problematisch alcoholgebruik?	-
Infectieus (o.a. TB, HIV)	(o.a.) koorts, ziek, reizen	Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten	Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA	Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen

f

Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)

Differentiaal diagnose	Anamnese	Lichamelijk onderzoek
Menopause	Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie	Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)	Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties	Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval	Angstklachten, gedachtes tijdens aanval	-
Medicamenteus / intoxicatie	Medicatie, problematisch alcoholgebruik?	-
Infectieus (o.a. TB, HIV)	(o.a.) koorts, ziek, reizen	Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten	Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA	Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen

f

Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)

Differentiaal diagnose	Anamnese	Lichamelijk onderzoek
Menopause	Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie	Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)	Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties	Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval	Angstklachten, gedachtes tijdens aanval	-
Medicamenteus / intoxicatie	Medicatie, problematisch alcoholgebruik?	-
Infectieus (o.a. TB, HIV)	(o.a.) koorts, ziek, reizen	Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten	Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA	Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen

f

Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)

Differentiaal diagnose	Anamnese	Lichamelijk onderzoek
Menopause	Cyclus, klachten van vaginale atrofie, libidoverlies, stemmingswisselingen, hoofdpijn, urine-incontinentie	Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)	Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties	Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval	Angstklachten, gedachtes tijdens aanval	-
Medicamenteus / intoxicatie	Medicatie, problematisch alcoholgebruik?	-
Infectieus (o.a. TB, HIV)	(o.a.) koorts, ziek, reizen	Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten	Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA	Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen

f

Kernvragen DD (opvliegers / nachtzweten)

Differentiaal diagnose	Anamnese	Lichamelijk onderzoek
Menopause	Cyclus, klachten van vaginale atrofie , libidoverlies , stemmingswisselingen , hoofdpijn, urine-incontinentie	Bij vaginale klachten: inspectie
Hyperthyreoidie (overig endocrien)	Gejaagd gevoel, warmte-intolerantie, palpitaties (soms, alleen opvlieger)	Bij verdenking: schildklier palperen, auscultatie hart: tachycardie?
Paniekaanval	Angstklachten, gedachtes tijdens aanval	-
Medicamenteus / intoxicatie	Medicatie, problematisch alcoholgebruik?	-
Infectieus (o.a. TB, HIV)	(o.a.) koorts, ziek, reizen	Temperatuur, zieke indruk
Maligniteiten	Afvallen, extreme moeheid, overige klachten, FA	Afhankelijk van anamnese: o.a. palpatie schildklier, lymfadenopathie, mammae, abdomen

Willen jullie aanvullend onderzoek?

AO

Vervolg casus

48-jarige vrouw met blanco VG, heeft sinds 2 maanden klachten van opvliegers en nachtzweten. Hierbij ook kortere en onregelmatigere cyclus. Verder prikkelbaar. Misschien wat last van vaginale droogheid maar geen dyspareunie of libidoklachten. Bij inspectie van de vulva en het vaginaslijmvlies worden geen afwijkingen gevonden. De (werk)diagnose "overgangsklachten" wordt gesteld. De vasomotorische klachten hebben veel impact op dagelijks leven, belemmeren haar werk. Pte zou graag medicijnen krijgen tegen haar klachten zodat ze weer volledig aan het werk kan. 

OVERGANGSKLACHTEN

Definities

• Overgang: de periode van een veranderend menstruatiepatroon en de eerste menstruatievrije jaren, waarin een vrouw symptomen en klachten kan ervaren die een relatie hebben met een veranderende ovariële functie, o.a. vasomotorische klachten en vaginale atrofie. Start meestal tussen 45-55 jaar (gem. 51). 
• Menopause: laatste menstruatie, wordt retrospectief vastgesteld na een periode van 1 jaar amenorroe.

Opvliegers: kenmerkend symptoom van de overgang

• Prevalentie: mn in 1e jaar, bij ca. 76% vd vrouwen
• Oorzaak: onbekend, wsch schommelingen  oestrogeenspiegels --> veranderingen in neurotransmitters --> verstoring van het thermoregulatiestreefwaarde in de hypothalamus.
• Fysiologie: perifere vasodilatatie, toename hartfrequentie, verhoging temperatuur huid 
• Localisatie: mn in gezicht, nek en borst
• Uitlokkende factoren: stress, koffie, alcohol, warme drank 
• Duur opvlieger: ca 3 min 
• Totale duur: wisselend, bij frequente klachten (en niet postmenopauzaal 7.8 jaar), NHG: 4-5 jaar

Bron: 

Bron: Bakker 2006; Heineman et al

Welke hormonale veranderingen vinden er plaats tijdens de overgang?

1. Hoger FSH
2. Lager oestradiol
3. Hoger LH
4. Zowel A, B en C zijn correct

Fysiologie van de overgang

A

Daling aantal follikels --> minder afgifte oestrogenen (met grote schommelingen) --> stijging gonadotrope hormonen (FSH/LH) ter compensatie 

Welke factor heeft invloed op het vroeger of later optreden van de menopauze?

1. leeftijd van menarche
2. pilgebruik
3. roken
4. lichaamsgewicht

Rooksters hebben, in vergelijking met niet-rooksters, gemiddeld twee jaar eerder hun menopauze, mede afhankelijk van aantal sigaretten per dag en de periode dat er gerookt is. (Ras, leeftijd menarche, pariteit, pilgebruik, socio-economische factoren of lichaamsgewicht hebben geen effect)

Key reference: Pokoradi et al., 2011.

Bron: Pokoradi AJ, Iversen L, Hannaford PC. Factors associated with age of onset and type of menopause in a cohort of UK Women. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:34.1-13.

Effecten op (psycho)sociale as

Geukes M, van Aalst MP, Nauta MCE et al. The impact of menopausai symptoms on work ability. Menopause 2012;19:278-282

(Nederlands dwarsdoorsnede onderzoek onder gezonde, werkende vrouwen

• Werk: verzuim
• Relaties: libidoverlies, dyspareunie 
• Stemming: prikkelbaar, vaak moeilijke periode (ouder worden, e.g. kinderen uit huis)
• Bespreek dit tijdens het spreekuur! 

De overgang kan een grote impact hebben op het dagelijks leven en werk, zoals bij onze patiente. Hoeveel % van het werkverzuim van vrouwen tussen de 44 en 60 is toe te kennen aan overgangsklachten?

1. 34
2. 54
3. 4
4. 24

Behandelopties: casus

Niet medicamenteus:

• Goede voorlichting (onvoorspelbaar beloop, lange duur, opvliegers mn in 1e jaar)
• Afvallen bij obesitas (enig bewijs voor)
• Lotgenotencontact 

Medicamenteus:

• Hormonale therapie (orale anticonceptie, oestrogeen monotherapie, sequentiele/continue combinatietherapie)
• (Indien geen effect: SSRI, clonidine, gabapentine)

Hormoontherapie tegen vasomotorische klachten

Voordelen:

Vermindering hinderlijke klachten (tot 90% effectief)

Nadelen:

Verhoogd risico op:

- Veneuze trombo-embolie 

- Cardiovasculaire aandoeningen: acuut myocardinfarct, CVA

- Mammacarcinoom  (1-4 extra gevallen per 1000 vrouwen / 3 jaar)

Bron: Heineman et al. Obstetrie en Gynaecologie; NHG Standaard Overgangsklachten 2012

Advies NHG: Weeg effect van hormoontherapie af tegen bijwerkingen. Bij keuze voor medicatie, evalueren na 3 maanden, na 6 maanden op proef staken, indien niet succesvol opnieuw 6 maanden voorschrijven

Risico op mammacarcinoom bij HRT

• Grootste epidemiologische studie naar dit onderwerp 
• Combined data 58 studies, totaal van 108 648 perimenopausale vrouwen 
• Verschillende typen vergeleken: nooit gebruikt vs estrogen only vs combinatietherapie 
• Ook gekeken naar toedieningsweg en duur van gebruik 

Resultaten

• Na >1 jaar verhoogt elk HRT type het risico op borstkanker (mn HR+)
• Combinatiepreparaten >> monotherapie 
• Geen verschil transdermaal vs orale oestrogenen
• Ook na 1-4 jaar gebruik al verhoogd risico!
• 5 jaar HRT zorgt voor 1 extra borstkanker patient per 50 HRT gebruikers (combinatietherapie)

1 : 20 borstkankers sinds 1990 door MHT?

"If the associations are lagerly causal, MHT use in western countries has already caused about 1 million breast cancers out of 20 million cases since 1990"

Casus

- Uitleg gegeven over risico's. Patiente wenst toch te starten met medicatie. 

- Lab uitgevoerd ter bepaling glucose en lipidenspectrum (TSH meegenomen)

- retour na 3 maanden voor evaluatie 

Conclusies 

• Denk aan de overgang bij: opvliegers, vaginale atrofie en veranderend menstruatiepatroon 
• Overgangsklachten kunnen grote impact hebben op het (psycho)sociale functioneren
• Oorzaak van 34% van het verzuim veroorzaken bij vrouwen  44-60
• Hormoontherapie is effectief tegen de klachten, maar brengt significante risico's met zich mee (risico trombose, hart- en vaatziekten, mammacarcinomen)

Bronnen

1. UpToDate, Overgangsklachten
2. Mijatovic V et al. Overgangsklachten: evidence-based behandelopties anno 2012. Tijd voor nuancering. NTOG 2012;
3. Expertgroep Urologie en Gynaecologie, presentatie "Onder Belicht: Urogynaecologie en Seksuologie in de Spotlights", Anneloes Smit en Jackeline Russ-Slootweg
4. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2019)  Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk. Lancet 
5. Heineman et al. Leerboek Obstetrie en Gynaecologie. Bohn Stafleu van Loghum (Druk 7)

Vragen?

Wat mag er niet ontbreken in je anamnese bij verdenking menopauze/overgang?

• Cyclus: regelmaat, verandering in lengte, hoeveelheid bloedverlies, laatste menstruatie.
• Vasomotorische klachten (opvliegers en nachtelijke transpiratieaanvallen)
• Vaginale klachten: irritatie, jeuk, droogheid, dyspareunie, afscheiding
• Gynaecologische voorgeschiedenis
• Medicatiegebruik: o.a. anticonceptie, vaatverwijders, tamoxifen en antidepressiva.
• Aanwijzingen voor: problematisch alcoholgebruik, angststoornis, hyperthyreoïdie.
• Hinder en invloed klachten op functioneren en seksualiteit.
• Zelfzorg en zelfmedicatie.
• Psychosociale factoren zoals werk, zorgtaken, steun omgeving, betekenis afsluiten vruchtbare levensfase.