Fluor Vaginalis

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

Onderwijs Fluor Vaginalis/PID

Inhoud en Leerdoelen

Lichamelijk onderzoek

Aanvullend onderzoek

Behandeling

Alternatieve behandelingen

Casus 1

Mevrouw Pauline, 41 jaar, komt op uw spreekuur. U ziet haar maar zelden maar weet van haar dat zij gescheiden is en 2 dochters heeft in de tienerleeftijd. Zij heeft geen chronische aandoeningen en gebruikt geen medicatie. Patiënte heeft sinds 6 weken, dunne, lichtgele afscheiding. Ze heeft geen jeuk of pijn. Zij vind de onaangename geur van haar afscheiding vooral vervelend en is bang dat andere mensen dit ook ruiken en wil er daarom vanaf. Eerder heeft zij deze onaangename geur wel eens geroken maar was er dan binnen een dag vanaf. Er is geen sprake van onregelmatig bloedverlies of andere klachten. Zij heeft sinds 3 jaar een nieuwe vast partner en zij zijn beide eerder op SOAs getest. Patiënte is nooit eerder voor deze klacht bij u geweest. 

Doe u lichamelijk onderzoek bij mevrouw Pauline?

1. Ja
2. Nee

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek kan achterwege blijven bij kort bestaande kachten die patiënt herkent en wanneer uit anamnese duidelijk wordt dat patiënte een recidief heeft van candida of
bacteriële vaginose en patiënte hiervoor zelf nog geen behandeling heeft
toegepast maar eerdere behandeling wel succesvol was.

 

Differentiaal diagnose fluor vaginalis

• Fysiologisch
• Bacteriele vaginose
• Candida
• Trichomonas
• Chlamydia
• Gonorroe
• Overig

Welk ziektebeeld zag je?

1. Candida
2. Trichomonas
3. Bacteriële vaginose
4. Normale fluor

Welk ziektebeeld zag je?

1. Candida
2. Trichomonas
3. Bacteriële vaginose
4. Normale fluor

Welk ziektebeeld zag je?

1. Candida
2. Trichomonas
3. Bacteriële vaginose
4. Normale fluor

Welk ziektebeeld zag je?

1. Candida
2. Trichomonas
3. Bacteriële vaginose
4. Normale fluor

Wat is binnen jouw praktijk de eerste stap qua aanvullende diagnostiek bij verdenking op bacteriële vaginose?

1. pH bepaling en/of amine bepaling
2. PCR diagnostiek
3. Banale kweek
4. Microscopie

Voor diagnostiek naar welke oorzaak van fluorklachten wordt de Amselcriteria gebruikt

1. Candida
2. Bacteriële vaginose
3. Trichomonas
4. Meerder antwoorden zijn correct

Waaruit bestaan de Amselcriteria

1. Dunne 'vissige' fluor pH fluor >5.5 Positieve aminetest na toevoegen pH Clue cellen in fysiologische zoutpreparaat
2. Dunne 'vissige' fluor pH fluor >4.5 Positieve aminetest na toevoegen pH Clue cellen in fysiologische zoutpreparaat
3. Dunne homogene fluor pH fluor >5.5 Positieve aminetest na toevoegen pH Clue cellen in fysiologische zoutpreparaat
4. Dunne homogene fluor pH fluor >4.5 Positieve aminetest na toevoegen pH Clue cellen in fysiologische zoutpreparaat

Welke diagnose kun je stellen aan de hand van de nugentscore?

* Nugentscore: De score wordt bepaald door het laboratorium bij een aan de lucht gedroogd fluorpreparaat dat hiertoe is opgestuurd door de huisarts

1. Candida
2. Bacteriële vaginose
3. Trichomonas
4. Meerder antwoorden zijn correct

Welke vorm van aanvullende diagnostiek is NIET geschikt om bacteriële vaginose aan te tonen?

1. Microscopisch onderzoek door de huisarts
2. PCR diagnostiek
3. Banale kweek
4. Alle opties zijn geschikt voor diagnostiek naar bacteriële vaginose

Verwekkers:

Bacteriële vaginose: dysbalans tussen gisten en bacteriën

Vulvovaginale candidiasis: gist candida 

Trichomoniasis: geflagelleerd protozo Trichomonas vaginalis

 Chlamydia:  bacterie Chlamydia trachomatis

Gonorroe:  bacterie Neisseria gonorrhoeae

Aanvullend onderzoek

Bacteriele vaginose: Amselcriteria, Nugentscore, microsopisch onderzoek, PCR diagnostiek

Candida: klinisch beeld, positieve gist kweek, KOH preparaat met schimmeldraden

Trichomonas: gerichte kweek of positieve PCR

Chlamydia: positieve PCR

Gonorroe: positieve PCR

Stappenplan aanvullende diagnostiek

In de praktijk:

1. meting van de pH

2. aminetest

Bij dunne fluor én pH >4.5, en positieve aminetest is er sprake van een bacteriële vaginose. Indien niet

3. verricht gericht aanvullend onderzoek op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek!

* De kosten van een Nugentscore of PCR-diagnostiek (in het laboratorium) zijn voor de patiënt hoger dan diagnostiek uitgevoerd in de huisartsenpraktijk. De uitslag van de diagnostiek uitgevoerd in de huisartsenpraktijk is bovendien direct beschikbaar.

Bacteriële vaginose

Candida

Trichomonas

Chlamydia

Gonorroe

Azitromycine

Clotrimazol

Ceftriaxon

Metronidazol

Metronidazol

Recidiverende candida infecties 

• >3 maal per jaar klachten van een candida infectie (5-8%)
• Oorzaak onbekend, wel risicofactoren. 
• Bij twijfel: candidakweek mét gisttypering en vermeld dat het om een recidief gaat 
  
• Behandeling: hetzelfde als de initiele behandeling
• Profylae: overweeg bij hardnekkige klachten 
  

Bij welk medicijn hoeft je NIET alert te zijn op recidieven van een candida infectie

1. Nitrofurantoïne
2. Prednison
3. Metformine
4. Mirena spiraal

Mevrouw Pauline van de eerste casus blijkt bacteriële vaginose te hebben en heeft op internet over normaflor gelezen (vitamine C). Zij vraagt aan u of zij normaflor kan gebruiken in aanvulling op de behandeling omdat zij heeft gelezen dat de kans dat zij een recidief krijgt kleiner is. Wat raad u haar aan?

1. U heeft hetzelfde gelezen, u raadt patiënt daarom aan om normaflor te gebruiken.
2. De NHG standaard vermeld hier niets over, het zal dus wel onzin zijn en u raadt patiënt af om normaflor te gebruiken.
3. Over vaginale capsules weet u niets, maar u weet wel dat orale tabletten de kans op genezing vergroten. U raadt patiënte daarom aan orale vitamine C te gebruiken.
4. Van vitamine C weet u niets, echter probiotica hebben wel een gunstig effect op het beloop en eventuele recidieven. U raadt patiënte daarom aan om probiotica te gebruiken.

Alternatieven bij bacteriële vaginose

Lactobacillen: de meest voorkomende bacteriën in vagina, zij houden deze vrij van pathogenen door de pH laag te houden. Bij bacteriële vaginose is het evenwicht verstoord. Het toevoegen van lactobacillen laat een significant gunstig  effect zien bij korte follow op. Echter; korte follow up, geen heterogeniteit in de groepen en geen correctie voor co-founders.

Vitamine C tabletten oraal: er treedt bij een groter percentage vrouwen genezing op vergeleken met placebo. Het onderzoek werd echter gefinancierd door de industrie, en had een korte
follow-upduur.

Vitamine C tabletten vaginaal: door behandeling met vaginale vitamine-C-tabletten aansluitend op een standaardbehandeling
duurt het langer tot de aandoening recidiveert dan bij behandeling met placebo. Kwaliteit van dit bewijs is matig tot laag.

Echter: de evidence dat behandeling met metronidazol of clindamycine effectief is, is ook zeer matig en onderzoeken hiernaar zijn gesponsord door de farmaceutische industrie.

Oeps, je hebt een foutje gemaakt. Uit de gistkweek blijkt toch dat mevrouw Pauline candida heeft. Omdat zij houdt van googelen heeft zij ook hier een search naar gedaan en zij heeft gevonden dat knoflook vaginaal inbrengen mogelijk een positief effect heeft. Raad u haar aan om dit te doen?

1. Nee, u raadt patiënte echter wel aan om vaker vaginale douches te genieten tegen de onaangename die zij eerder beschreef.
2. Nee maar knoflook oraal innemen helpt wel. Dit raadt u haar dan ook aan.
3. Nee, echter tea-tree olie vaginaal inbrengen helpt wel tegen recidieven. Dit raad u haar dan ook aan.
4. Nee, echter net als bij de vaginose laat yoghurt met lactobacilus wel een positief effect zien.

Alternatieven bij candida

Wat is er onderzocht: vaginale douches, knofolook (oraal en vaginaal), tea-tree olie, , yoghurt met lactobacilus acidophilus (oraal en vaginaal).

Yoghurt heet een matig effect in aanvulling op fluconazol in RCT met 55 vrouwen, echter slechts 1 maand na behandeling effect gemeten.

Echter ook hier geldt: de evidence dat behandeling met orale danwel vaginale  imidazolen  effectief is, is van zeer matige kwaliteit en onderzoeken hiernaar zijn gesponsord door de farmaceutische industrie.

Mijn belangrijkste leerpunt van deze presentatie is...