SOAP rapporteren Z&B

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

* Waarnemen

Waarnemen:

Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen Onbewust, de hele dag, elk moment Selectief waarnemen: Je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je wilt waarnemen

Oren= luisteren

Ogen= kijken

Tastzin= voelen

Reukzin= ruiken

Smaakzin = proeven

*Observeren --> Bewust, doelgericht iets waarnemen

*Signaleren--> Het vaststellen van veranderingen bij de zorgvrager.

Signaleren van veranderingen kan leiden tot acties.

*Rapporteren

Rapporteren

Waar moet volgens jou rapporteren aan voldoen?

Wat zijn belangrijke punten. 

Rapporteren

Het schiftelijk/mondeling verslag doen van gebeurtenissen of situaties die zijn waargenomen. 

Je rapporteert het zorgproces van de zorgvrager

SOAP methode

• De SOAP-methode structureert het rapporteren. 
• Beter overzicht 
• biedt veel mogelijkheden om beter te observeren, 
• biedt mogelijkheden om te analyseren
• zorgt voor betere zorgplannen 

SOAP/ SOEP methode

S: Subjectieve gegevens

O: Objectieve gegevens

A: Analyse van het probleem/ E: evalueren

P: Planning

SOAP methode

Wie kan er een voorbeeld noemen?

Ik voel mij niet lekker,

Ik heb honger

SOAP methode

Objectief: 

De directe observatie van de situatie 

Het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

Kan je een voorbeeld noemen?

Ik zie dat de client een temperatuur heeft van 39.8

De client heeft een rood gezicht 

SOAP methode

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Wat denk je dat er aan de hand is? Vergelijk bv. met de vorige rapportages? Plak er geen diagnoses aan, die zijn voor de arts.

Conclusie:

 de client voelt zich niet lekker heeft koorts, ect

Dus niet griep, blaasontsteking ect 

SOAP methode

Plan: 

Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

Beschrijf hoe je verdere interventies/ acties gaat uitvoeren (bv. disciplines contacteren, eerst verder observeren en rapporteren, een MIC invullen)

Ik laat de arts komen, zal de bloeddruk opnemen en elk uur temperatuur meten.

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Schrijf respectvol

Vermeld afspraken

Beschrijf alleen feiten, vermeld het als jij je mening geeft

Rapporteer niet vanuit emotie

Stel geen diagnoses als je niet bevoegd bent

Reageer op eerdere rapportages

Vermijd vaktaal en afkortingen (die andere niet begrijpen)

Let op taal,-schrijf en typefouten

Schrijf kort, krachtig en volledig

Verwijs waar kan naar het Zorgleefplan

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

Wees specifiek!

Niet zo.. 

Mw ging vandaag vaak naar het toilet.

Maar zo..

Mw ging vandaag 5x naar het toilet , normaal is dit 3x

Wie rapporteert:

Evver, verpleegkundige, verzorgende, arts, fysio, ergo

(alle betrokken disciplines)

Wat rapporteer je:

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening.

Bijvoorbeeld hoe het gaat met iemand, evt problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken, etc.

Vermijd het gebruik van jargon / vaktaal (psycho-pathologische termen).

Voorzie iedere voortgangsaantekening van een datum en ondertekening en schrijf er zo mogelijk ook de tijd bij.

Sla geen stap uit de SOAP-methode over, ook als je zaken niet weet. Het benadrukt dan in ieder geval de behoefte / noodzaak aan verder onderzoek.

Schrijf je redenatie/ gedachten op zodat anderen kunnen begrijpen waarom je hebt gehandeld zoals je hebt gehandeld. De beste plek hiervoor is meestal bij de analyse.

Schrijf het één en ander zo spoedig mogelijk op.

Voorbeeld SOAP

S: Jannie vertelt me dat haar vinger tussen de deur heeft gezeten

O: De vinger van Jannie is dik en blauw, paars gekleurd

A/E: Vermoedelijk heeft Jannie met haar vinger tussen de deur gezeten, zij heeft pijnklachten

P: Ik heb Jannie gerustgesteld en haar vinger onder de kraan laten houden. Dokter gebeld voor overleg. Hij komt vanmiddag naar de vinger kijken. 

Schrijf de SOAP over volgende filmpje

S

O

A

P

SOAP 

S: Meneer was onrustig vandaag en gaf aan niet uit bed te willen 

O: Meneer lag onrustig in bed en had afwerende beweging en begon te schoppen na het omlaag doen van de bedhekken. Meneer kon niet gerustgesteld worden.

A: De onrust bij meneer was meer dan de afgelopen dagen, toen ging het goed met opstaan.

 P: Morgen en de komende dagen meneer blijven observeren en hierover rapporteren. Indien na

twee dagen geen vermindering, overleg met arts of psycholoog. Ook de vitale functies checken. 

https://btsg.nl/rapporteren-volgens-soap-methode/