Les 4: Het zorgplan -Overdragen van informatie - SOAP

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Zorgplan 

Overdragen van informatie (SOAP/SOEP)

 (thema 13 ExpertCollege) 

Lesdoelen

Aan het eind van deze les:

• weet je wat het doel van overdragen van informatie is
• heb je kennis gemaakt met de SOAP/SOEP rapportage
• heb je geoefend met de SOAP/SOEP rapportage

Wat verstaan we onder rapporteren?

Rapporteren betekent dat je vastlegt hoe het met de zorgvrager gaat.

• Schriftelijk (opschrijven) of mondeling (vertellen).

Waarom is rapporteren zo belangrijk?

• Maakt de situatie van de zorgvrager duidelijk voor andere zorgprofessionals.
• Alle zorgprofessionals zien wat voor zorg in het verleden aan de zorgvrager is gegeven.
• Geeft informatie geven over klachten of over fouten die misschien zijn gemaakt tijdens de zorg.
  
• Iedereen heeft dan dezelfde informatie.
  
• De zorgprofessional die na jou bij de zorgvrager komt, weet wat voor zorg hij of zij aan de zorgvrager moet geven. 
  
• Je kunt de rapportage nog eens nalezen

Wat is het doel van overdragen/rapporteren?

1. Het is leuk om te vertellen wat de patiënt heeft meegemaakt.
2. Het is een methode om collega's en clienten op de hoogte te houden van jouw dagplanning.
3. Het is een methode om collega's op de hoogte te houden van jouw persoonlijke interpretaties van de situatie.
4. Het doel van rapporteren is het ondersteunen van goede zorgverlening.

Welke informatie verzamel ik om te kunnen rapporteren en hoe verkrijg ik deze?

Verzamelen verpleegkundige gegevens

• Observeren: kijken-ruiken-voelen
  
•  Vragen stellen aan en luisteren naar….
  
•  Lichaamsfuncties meten
  
•  Consulteren andere disciplines
  
•  Informatie uit verpleegkundige overdracht/verpleegkundig dossier
  

Het begint bij waarnemen

Observeer in het volgende filmpje hoe vaak de spelers met de witte shirts de bal overspelen.

Afspraken rondom rapportage

• Schrijf objectief
• Schrijf actief (wie doet wat)
• Pas op voor vaktaal en afkortingen (inf. in situ, AB gb)
• Goed leesbaar handschrift
• Schrijf in complete zinnen  
• Voorzien van initialen
• Voorzien van datum en tijd

Hoe start je een rapportage?

• Verzamel gegevens
• Verwerk gegevens in je dossier
• Werk volgens een vast patroon
• Schrijf objectief, begrijpelijk en in complete zinnen.

Objectief

Subjectief

Feiten

Waarnemingen

Vaststelingen

individuele gevoelens

Vooroordelen

Meetbaar

Feitelijk

Gekleurd

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingend tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Voorbeelden van een systeem: Nedap/ONS;Cliendo

Voorbeeld rapportage

Welke zin is goed geformuleerd?

1. Mw. ging vandaag vaak naar het toilet.

of

2. Mw. ging vandaag 5x naar het toilet, normaal is dit 3x

SOAP/SOEP methode

S: subjectieve gegevens

O:objectieve gegevens

A: analyse van het probleem   / E: Evaluatie

P: planning

SOAP/SOEP methode

Subjectieve gegevens

Hetgeen dat de zorgvrager aangeeft. 

Wat zegt de cliënt over zijn eigen belevingen 

SOAP/SOEP methode

Objectief: 

De directe observatie van de situatie;

Het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit feitelijk waarneemt.

SOAP/SOEP methode

Analyse/Evaluatie: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

SOAP/SOEP methode

Plan: 

Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP/SOEP

 S:  Mevrouw vertelde dat haar vinger tussen de deur heeft gezeten

 O: De vinger van mevrouw is dik, en blauw- paars verkleurd 

A:  Vermoedelijk heeft mevrouw met haar vinger tussen de deur gezeten, zij heeft pijnklachten 

P:  Ik heb mevrouw gerustgesteld en haar vinger onder de kraan laten houden. Dokter gebeld voor overleg. Hij komt vanmiddag naar de vinger kijken.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP/SOEP

Subjectief:

S: Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze deze niet meer wil hebben. 

Objectief:

O: Mw. werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

A: Mw. weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

P: Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

Tips

• Schrijf respectvol
  
• Vermeld afspraken
  
• Beschrijf alleen feiten, vermeld het als jij je mening geeft
  
• Rapporteer niet vanuit emotie
  
• Stel geen diagnoses als je niet bevoegd bent
  
• Reageer op eerdere rapportages
• Let op taal,-schrijf en typefouten
  
• Schrijf kort, krachtig en volledig
  
• Verwijs daar waar kan naar het Zorgleefplan
  

"Mevrouw gaat te weinig naar haar
familie toe"

Is een correcte objectieve rapportage?

1. Waar
2. Niet Waar

"Mevrouw gaat te weinig naar haar

familie toe."

 Hier wordt een waardeoordeel uitgesproken en is  niet objectief.

S: Mevrouw komt naar mij toe en zegt dat zij haar familie mist.

O: Familie komt 1x per maand op bezoek.

A: In de beleving van mevrouw is dit te weinig.

P: Bespreekbaar maken met familie. Ik zal de eerste contactpersoon bellen en dit bespreken.

S

O

A

p

Tijdens de verzorging zei meneer dat hij misselijk was

Meneer werd tijdens de verzorging wit in het
gezicht en werd wat stil. Bij het overeind gaan zitten draaide de heer met zijn ogen.

Controles gedaan. Bloeddruk en hartslag hoger
dan normaal (zie metingen) 

Arts is gebeld. De arts komt voor 10.00 uur bij
meneer langs. In overleg meneer tot die tijd in bed laten liggen

"Meneer was erg onrustig"

Is dit correct gerapporteerd?

1. Ja
2. Nee

Meneer was erg onrustig.

Dit is niet concreet. Wat is onrustig in de situatie van meneer?

S: Meneer was onrustig vandaag.

O: Meneer liep veel heen en weer. Stond tijdens de maaltijd vijf keer op en riep hard “hallo” door de gang. Meneer kon niet gerustgesteld worden.

A: De onrust bij meneer was meer dan gisteren.

P: Morgen en de komende dagen meneer blijven observeren en hierover rapporteren. Indien na

twee dagen geen vermindering, overleg met arts of psycholoog

Oefenen:  Hoe zou jij deze situaties 

rapporteren volgens de SOAP/ SOEP methode?

Ga in groepjes van 2 a 3 personen oefenen:

• Mevrouw verliest gewicht. Ik heb haar daarom haar lievelingseten gegeven.
• Vervoer naar het ziekenhuis is geregeld.
  
• Meneer was erg seksistisch aanwezig.
  
• De huid van meneer ziet er een stuk beter uit.

Plaats je antwoord op de Padlet...Succes!

padlet.com

Vragen?

Aan de slag met de e-learnings.

Tip: meer informatie vind je hier: 

https://www.wzh.nl/wzh/dit-zijn-wij/kwaliteit-en-clienttevredenheid/wzh-zakboekje-rapporteren