Rapporteren volgens SOAP

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Soap Rapporteren

korte kennismaking

Richtlijnen v&vn

plaats rapporteren in PDSA

observeren

theorie soap

Casuïstiek

Opdracht 

ga naar de richtlijn verpleegkundig en verzorgende verslaglegging.

Haal daar de belangrijkste punten uit en benoem deze in de volgende slide.

Koppel in ieder geval terug waaraan rapportage moet voldoen.

https://www.venvn.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn-verslaglegging

Wat zijn de belangrijkste punten uit de richtlijn van V&VN volgens jou?

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

* Waarnemen

*Observeren

*Signaleren

*Rapporteren

Wat is waarnemen?

Waarnemen

Waarnemen:

• Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen
• Onbewust, de hele dag, elk moment
• Selectief waarnemen: Je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je wilt waarnemen

Met welke zintuigen kan je waarnemen?

Waarnemen

• Oren= luisteren
• Ogen= kijken
• Tastzin= voelen
• Reukzin= ruiken
• Smaakzin = proeven

Wat is het verschil tussen waarnemen en observeren?

Observeren

Bewust, doelgericht iets waarnemen

Opdracht observeren/rapporteren (30 min)

Observeer en maak een verslag van het volgende filmpje. 

Beschrijf hetgeen je hebt gezien in maximaal 10 regels.

Dit maakt dat je goed moet observeren maar ook hoofd- en bijzaken moet onderscheiden

Hierna volgt de vervolg opdracht 

vervolg opdracht

Je geeft je verslag aan een klasgenoot. 

Deze persoon leest je verslag goed door en geeft aan wat er subjectie en objectieve is aan jouw observatie.

Daarbij beschrijf je wat er mist en wat de persoon weg had kunnen laten.

Beschrijf dit onderaan het papier.

Lever hier de foto in van jouw verslag met de beschreven feedback

Signaleren

• Het vaststellen van veranderingen bij de zorgvrager. 
• Signaleren van veranderingen kan leiden tot evt acties.
• De stap na signaleren = rapporteren

Rapporteren

Het schiftelijk en/of mondeling verslag doen van gebeurtenissen of situaties die zijn waargenomen. 

Je rapporteert het zorgproces van de zorgvrager

Waarover heb jij afgelopen week gerapporteerd?

Beschrijf kort: wat is volgens jou goed rapporteren?

rapportage

Wie rapporteert: 

Begeleider, Evv'er, verpleegkundige, verzorgende, arts, fysio, ergo 

(alle betrokken disciplines)

Wat rapporteer je: 

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening. 

Bijvoorbeeld hoe het gaat met iemand, evt problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken, etc.

Soorten rapportage

• Mondelinge rapportage: 

Het overdragen van gebeurtenissen door ze te vertellen. Dit kan op twee manieren: gepland en ongepland. 

• Schriftelijke rapportage:

 het vastleggen van gebeurtenissen door ze op te schrijven, volgens afgesproken methodiek.

Aandachtspunten mondelinge rapportage

Aandachtspunten bij mondelinge rapportage

• Noteer tijdens je werk specifieke gebeurtenissen en signalen in steekwoorden.
  
• Maak onderscheid tussen feiten (objectief) en meningen (subjectief).
  
• Er moet een opbouw in je verhaal zitten, zodat de ander je goed kan volgen.
  
• Check of de ander jou goed heeft begrepen en vul zo nodig aan.
  

Aandachtspunten bij schriftelijke rapportage

• Noteer tijdens je werk specifieke gebeurtenissen en signalen in     steekwoorden.
  
• Benoem de feiten (objectief), geen meningen (subjectief).
  
• Als je interpreteert, geef dan duidelijk aan dat het een interpretatie is.
  
• Stem je rapportage af op de lezer, houd rekening met het niveau van de   lezer.
  
• Geef alleen relevante informatie, je verslag wordt verwarrend van te veel   details.

Mondelinge rapportage 

Voordelen:

• Kost minder tijd en de betrokkenen zijn direct op de hoogte 
• Je kunt de informatie toelichten 
  
• De ontvanger kan reageren 
• Er is ruimte voor emoties en non verbale signalen (ontvanger/betrokkenen denk aan familie van cliënt bijv.) 

Nadelen: 

• Je kunt het niet nog rustig op eigen tempo teruglezen 
• De informatie is alleen bekend bij aanwezigen
• Complexe informatie is moeilijker te onthouden 
• Mensen beinvloeden elkaar en dus ook de mondelinge rapportage 
• Kan soms meer irrelevante informatie bevatten (te langdradig) of informatie missen (te bondig vanwege bijv. werk-tijdsdruk) 

Schriftelijke rapportage 

Voordelen: 

• Je kunt het controleren 
  
• Iedereen krijgt dezelfde informatie 
• Je kunt veel informatie overdragen 
• Alle betrokkenen kunnen het teruglezen
• De lezer kan het in eigen tempo en tijd doornemen 
  
• Je bedenkt wat je wel en niet opschrijft (relevantie) 
  
  
  Nadelen: 
  
• Kost meer tijd  dan mondeling rapporteren
• Je krijgt geen directe reactie 
  
  
  
  
  

Sta stil bij het berip relevantie- wat betekent dit... 

Wat is het doel van rapporteren?

1. Het is leuk om te vertellen wat de patiënt heeft meegemaakt.
2. Het is een methode om collega's en clienten op de hoogte te houden van jouw dagplanning.
3. Het is een methode om collega's op de hoogte te houden van jouw persoonlijke interpretaties van de situatie.
4. Het doel van rapporteren is het ondersteunen van goede zorgverlening.

De wet bescherming persoonsgegevens is er ter bescherming van de privacy

1. waar
2. niet waar

Als een client in zijn rapportage wil kijken mag een instelling dat weigeren

1. waar
2. niet waar

Een client mag een correctie aanbrengen in zijn dossier als hij/ zij dat wil

1. waar
2. niet waar

SOAP methode

De SOAP-methode structureert het rapporteren. Dit geeft niet alleen een beter overzicht, maar biedt ook veel mogelijkheden om beter te observeren, te analyseren en om betere zorgplannen te maken.

Wat is de S in SOAP rapporteren?

1. Situatie
2. Subjectief
3. Standaard
4. Selectief

SOAP methode

Subjectief: 

Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

Wat is de O in SOAP rapporteren?

1. Objectief
2. Onderliggend
3. Oplossing
4. Onderzoekend

SOAP methode

Objectief: 

De directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: 

'het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt'.

Wat is de A in SOAP rapporteren?

1. Actie
2. Analyse
3. Anamnese
4. Abstract

SOAP methode

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Wat is de P in SOAP rapporteren?

1. Probleem
2. Plan
3. Product
4. Projectie

SOAP methode

Plan: 

Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

SOAP methode

S: Subjectieve gegevens

O: Objectieve gegevens

A: Analyse van het probleem

P: Planning

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Wees specifiek!

Niet zo.. 

Mw ging vandaag vaak naar het toilet.

Maar zo..

Mw ging vandaag 5x naar het toilet , normaal is dit 3x

SOAP nr. 1

S: Dhr. geeft bij binnenkomst aan verzorgd te willen worden voor de ochtend.

 

O: Dhr. loopt zijn slaapkamer in en ik volg hem die kamer in, dhr. draait na 5 seconden om en verheft dhr. zijn stem, roept “Blijf uit mijn kamer, en van mijn spullen. Buiten!” en gooit een vuist richting mij. Dit kan echt niet! Ik ga dhr. hierom vandaag niet verzorgen, hij maakt me bang.

A: Tot op heden onduidelijk. Dit is sinds zijn opname twee weken geleden nog niet eerder gebeurd. 

P: Dhr. op de gedrags visite gezet. Familie is op de hoogte gesteld. MIM en VIM is ingevuld.

Is nr. 1 een goede SOAP-rapportage?

1. Ja
2. Jawel, maar heeft wel een verbeterpunt
3. Totaal niet

Nog 2 oefeningen

Lees de volgende twee casussen.

Je werkt in een DUO, jullie maken beide voor 1 Casus de rapportage volgens SOAP. 

Hierna geef je elkaar feedback op de casus en lever je je eigen casus inclusief feedback in. 

Casus 1

Casus 2

Lever hier je casus voorzien van feedback in

Wat vond je van de les?

😒🙁😐🙂😃