Rapporteren volgens SOAP

• Verzorgende
• MBO
• Studiejaar 3

Objectief Rapporteren

Workshop september 2023 

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

* Waarnemen

*Observeren

*Signaleren

*Rapporteren

Wat is waarnemen?

Waarnemen

Waarnemen:

• Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen
• Onbewust, de hele dag, elk moment
• Selectief waarnemen: Je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je wilt waarnemen

Met welke zintuigen kan je waarnemen?

Waarnemen

• Oren= luisteren
• Ogen= kijken
• Tastzin= voelen
• Reukzin= ruiken
• Smaakzin = proeven

Wat is het verschil tussen waarnemen en observeren?

Observeren

Bewust, doelgericht iets waarnemen

Signaleren

• Het vaststellen van veranderingen bij de zorgvrager. 
• Signaleren van veranderingen kan leiden tot evt acties.
• De stap na signaleren = rapporteren

Wat is rapporteren?

Rapporteren

Het schiftelijk/mondeling verslag doen van gebeurtenissen of situaties die zijn waargenomen. 

Je rapporteert het zorgproces van de zorgvrager

Waarover heb jij gisteren gerapporteerd?

Beschrijf kort: wat is volgens jou goed rapporteren?

rapportage

Wie rapporteert: 

Begeleider, Evver, verpleegkundige, verzorgende, arts, fysio, ergo 

(alle betrokken disciplines)

Wat rapporteer je: 

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening. 

Bijvoorbeeld hoe het gaat met iemand, evt problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken, etc.

SOAP methode

De SOAP-methode structureert het rapporteren. Dit geeft niet alleen een beter overzicht, maar biedt ook veel mogelijkheden om beter te observeren, te analyseren en om betere zorgplannen te maken.

Wat is de S in SOAP rapporteren?

1. Situatie
2. Subjectief

SOAP methode

Subjectief: 

Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

Wat is de O in SOAP rapporteren?

1. Objectief
2. Onderliggend
3. Oplossing

SOAP methode

Objectief: 

De directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

Wat is de A in SOAP rapporteren?

1. Actie
2. Analyse
3. Anamnese

SOAP methode

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Wat is de P in SOAP rapporteren?

1. Probleem
2. Plan

SOAP methode

Plan: 

Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

SOAP methode

S: Subjectieve gegevens

O: Objectieve gegevens

A: Analyse van het probleem

P: Planning

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Wees specifiek!

Niet zo.. 

Mw ging vandaag vaak naar het toilet.

Maar zo..

Mw ging vandaag 5x naar het toilet , normaal is dit 3x

SOAP nr. 1

S: Dhr. geeft bij binnenkomst aan verzorgd te willen worden voor de ochtend.

 

O: Dhr. loopt zijn slaapkamer in en ik volg hem die kamer in, dhr. draait na 5 seconden om en verheft dhr. zijn stem, roept “Blijf uit mijn kamer, en van mijn spullen. Buiten!” en gooit een vuist richting mij. Dit kan echt niet! Ik ga dhr. hierom vandaag niet verzorgen, hij maakt me bang.

A: Tot op heden onduidelijk. Dit is sinds zijn opname twee weken geleden nog niet eerder gebeurd. 

P: Dhr. op de gedrags visite gezet. Familie is op de hoogte gesteld. MIM en VIM is ingevuld.

Is nr. 1 een goede SOAP-rapportage?

1. Ja
2. Jawel, maar heeft wel een verbeterpunt
3. Totaal niet

SOAP nr. 2

S: Het is ochtend, mevr. geeft aan zich misselijk te voelen en gebraakt te hebben zojuist.

 

O: Mevr. oogt bleek in het gezicht, heeft rode ogen. Mevr. heeft een beetje gebraakt. Controles uitgevoerd zoals voorgaande.

A: Bloeddruk is aan de lage kant voor mw. Mevr. heeft dus hypotensie en is uitgedroogd.

P: Arts gebeld, deze komt langs rond 10 uur.

Is nr. 2 een goede SOAP-rapportage?

1. Ja
2. Jawel, maar heeft een verbeterpunt
3. Totaal niet

Schrijf een SOAP rapportage over komend video fragment

vergelijk elkaars rapportage