Klinisch redeneren

• Klinisch redeneren
• MBO
• Studiejaar 3

klinisch redeneren

Dhr R:

86 jaar.; 77,2 kg.; woonachtig op een open PG-afdeling.; 2 zonen en 2 schoondochters.

Dhr. liep vanmiddag met zijn rollator onder zijn arm van de trap. Receptie belde omdat dit een gevaarlijke situatie was. Dhr. kon niet met de lift naar beneden van de 1ste verdieping. Dhr. is moeilijk te corrigeren en roept steeds dat hij weg wil en hier niet wil wonen.

Dhr. vertoond onrustig gedrag, heeft loopdrang en wil weg. Dhr. is bekend met vasculaire dementie en duizeligheid. De ziektegeschiedenis geeft aan dat dhr. een hypertensie heeft t.g.v. longlijden en dat dhr. veel bot fracturen heeft gehad rondom dhr. zijn rechterknie. Dhr. heeft in 2013 een CVA gehad.

Thuismedicatie van dhr.:

- Allopurinol 300mg tabl 1x daags.

- Bisoprolol 2,5mg tabl 1x daags.

- Bumetanide 1mg tabl 1x daags.

- Calciumcarbonaat/colecalciferol 1,25g/880ie 1x daags.

- Fenprocoumon 1x daags volgens schema.

- Macrogol/zouten 1x daags 1 maal.

- Pantoprazol 40 mg tabl 2x daags.

- Paracetamol 500 mg 2 tabl zo nodig 3x daags.

- Prednisolon 5 mg tabl. 1x daags.

 

Oriëntatie op de situatie

(Klinisch beeld):

Situation;                - PG-afdeling: Dhr. Rietdijk, 86 jaar.

                                    - Opname vanuit thuissituatie na val.

                                    - Dhr. heeft dementie.

                                    - Dhr. slaapt gedurende de hele dag en dwaalt in de nacht.

                                    - Valt met regelmaat ten gevolg een aantal fracturen in het verleden.

                                    - Kan niet meer voor zichzelf zorgen.

                                    - Eten gaat er moeizaam. In de ochtend brinta met de thuiszorg en avondeten als schoondochter iets brengt.

                                       Daartussen eet dhr. niks.

                                    - Drinkt met regelmaat alcohol.

                                    - Dhr. is duizelig als hij op staat of loopt.

                                    - Dhr. geeft pijn aan in zijn benen, armen en handen ondanks pleister.

                                    - Vertoont onrustig gedrag door met de rollator van de trap af te gaan. Door te roepen hier niet te willen zijn,

                                       wilt hier niet wonen.

                                    - Zorgen over: Onrustig gedrag, valgevaar, dwaalgedrag, onnodig gewicht verlies, drank gebruik & duizeligheid.

Background;

               - Sinds opname is dhr. 2x gevallen.

               - Sinds opname weegt dhr. 77,2 kg, is 12 kilo afgevallen.

               - Verhoogd risico op vallen.

               - Medische voorgeschiedenis:

               - 2021 Toevalsbevinding Bosniak 2F cyste rechternier. In

                  principe advies follow up, echter gezien leeftijd, conditie

                  gekozen om hiervan af te zien.

               - 2021 Vasculaire dementie

               - 2021 Trauma capitis, geen intracranieel letsel.

               - 2021 fractuur van enkel rechts/ Osteopenie

               - 2017 perceptief gehoorverlies

               - 2017 Barrett-oesofagus

               - 2017 idiopathisch jicht, advies reumatoloog: Allopurinol

                 tablet 300mg; oraal; 1 x per dag 1 stuk

                  Colchicine 0,5 mg tablet; oraal; 2 x per dag 1 stuk alleen

                  bij jicht aanval  

               - 2017 multipele orgaanstoornissen

               - 2017 ulcus cruris venosum

               - 2016 TKP re

- 2010 Tibiaplateau#rechts (L)

- 2015 Permanent atriumfibrilleren

COPD.

- 2003 polymyalgia reumatica.

- 2010 Poliepectomie en diverticulose

- 2013 ischaemisch CVA.

- 2017 Oedeem bij pulmonale hypertensie t.g.v. longlijden.

Medicatie gebruik hebben we al eerder gezien van dhr in dia 2.

Assessment:

            - Metingen vanaf opname:

                   * Gewicht: 77.2

                   * RR: 100/62 mmHg

                   * hartslagfrequentie: 87

                       bpm.

            - Pijnscore moeilijk af te

               nemen.

            - Bij geen eetlust wordt nutri

               drink aangeboden.

            - Vergeet met regelmaat zijn

               rollator.

Recommendation:

            - Artikel 21 aanvragen.

            - Dhr. een dagstructuur aanbieden.

            - Dhr. zijn bewegingsruimte binnenhuis

               aanpassen.

            - Urinecontrole, mogelijk UWI.

            - Nauw contact aanhouden met SOG,

               teamondersteunster,

               activiteitenbegeleidster en

               verpleegkundige.

Welke zorgthema's
komen hier aan bod?

Aanvullend onderzoek:

(oorzaak en gevolg)

Geen aanvullend onderzoek kunnen doen.

Urineonderzoek niet kunnen uitvoeren i.v.m. dat dhr. zichzelf aankleedt en al elke keer naar toilet geweest was.

Klinisch beleid:

(actieplan)

Medisch:

       - Behandeling pijnklachten.

- Medicatiebeleid.

       - Aanvraag voor artikel 21.

Verpleegkundige:

       - Redeneerhulpen (pijnscore)

       - Monitoren vitale functies.

       - Voeding en vochtbalans.

       - Monitoren van welbevinden.

       - Dagstructuur aanbieden.

       - Bewegingsruimte aanbieden.

       - Spotter (gps-tracker) aanbieden.

Hoe is het klinisch verloop op korte termijn bij deze man?

Hoe is het klinisch verloop op lange termijn bij deze man?

De nabeschouwing:

Op het moment zelf was de cliënt veiligheid niet optimaal. Dhr. liep met rollator van de trap. Na de uitgevoerde interventies werd de cliënt veiligheid wel optimaal.

Samenwerking met verschillende disciplines ging goed en er was goede aanvulling op elkaars interventies.