SOAP Rapporteren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

SOAP rapporteren

Beschrijf kort: wat is volgens jou goed rapporteren?

Rapporteren

Het schriftelijk/mondeling verslag doen van gebeurtenissen of situaties die zijn waargenomen. 

Je rapporteert het zorgproces van de zorgvrager

rapportage

Wie rapporteert: 

EVV-er, verpleegkundige, verzorgende, arts, fysio, ergo 

(alle betrokken disciplines)

Wat rapporteer je: 

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening. 

Bijvoorbeeld hoe het gaat met iemand, evt. problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken, etc.

Schriftelijke rapportage

• Eenduidig (begrijpelijk voor iedereen) 
• Objectief 
• Concreet 
• Zorgvuldig 
• Hoofd- en bijzaken scheiden 

Wat is een nadeel van schriftelijk rapporteren?

1. Er is beïnvloeding van anderen of door anderen.
2. Het is niet efficiënt.
3. Er is geen directe feedback dus je weet niet of informatie goed overkomt.
4. De kern van de rapportage gaat vaak verloren.

Noem twee voordelen van mondeling rapporteren.

Voordelen mondeling rapporteren

- Het is rechtstreeks.

- Vragen kunnen direct gesteld worden.

- Er is gelegenheid om toelichting te geven bij vragen.

- Spreken is vaak overtuigender.

- Je ziet hoe de ander reageert op de informatie en kunt dit direct bespreken.

Hulpmiddel bij rapporteren 

SOAP methode 
Kan helpen om rapportage concreet en duidelijk op te schrijven 

SOAP methode

De SOAP-methode structureert het rapporteren. Dit geeft niet alleen een beter overzicht, maar biedt ook veel mogelijkheden om beter te observeren, te analyseren en om betere zorgplannen te maken.

Waarom gebruikt men SOAP?

borgt klinisch redeneren 

bevordert kennis over ziektebeelden

communicatie naar het multidisciplinair team

eenduidige onderlinge afspraak

met een professionele kijk

--> rekening houdend met de huidige ontwikkelingen <--

Maatschappelijke Ontwikkelingen

Herschikking functieprofielen in 2019 - ook verplichte SOAP scholingen op locaties want:

Mensen worden steeds meer computervaardig. Familieleden en cliënten kunnen meekijken in het dossier. 

Betrokkenen worden mondiger, er ontstaat een generatieverandering.

Mensen wonen langer thuis vanwege huidige zorgsituatie en vergrijzing, waardoor bij opname een grote hoop onbehandelde gedragsproblematieken aanwezig zijn bij cliënten.

Hierom is het belangrijk jezelf ook te zien als zorgprofessional.

Subjectief: 

Wat de cliënt zegt over zijn eigen belevingen.

Meneer zegt dat hij zich niet goed voelt. Hij heeft buikpijn en hoofdpijn

Objectief: 

De directe observatie van de situatie door de medewerker. Met andere woorden: het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

Meneer heeft koorts (39.4 ) Hij heeft vandaag niet gegeten en alleen wat water gedronken

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

Meneer heeft vermoedelijk een griepvirus opgelopen

Plan:

Hier schrijf je op wat je gedaan hebt of de volgende keer zou kunnen doen.

Graag vanavond en morgenochtend nog een keer de temperatuur opnemen en een vochtbalans bijhouden

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

SOAP nr. 1

S: Dhr. geeft bij binnenkomst aan verzorgd te willen worden voor de ochtend.

 

O: Dhr. loopt zijn slaapkamer in en ik volg hem die kamer in, dhr. draait na 5 seconden om en verheft dhr. zijn stem, roept “Blijf uit mijn kamer, en van mijn spullen. Buiten!” en gooit een vuist richting mij. Dit kan echt niet! Ik ga dhr. hierom vandaag niet verzorgen, hij maakt me bang.

A: Tot op heden onduidelijk. Dit is sinds zijn opname twee weken geleden nog niet eerder gebeurd. 

P: Dhr. op de gedrags visite gezet. Familie is op de hoogte gesteld. MIM en VIM is ingevuld.

Is nr. 1 een goede SOAP-rapportage?

1. Ja
2. Jawel, maar heeft wel een verbeterpunt
3. Totaal niet

SOAP nr. 2

S: Het is ochtend, mevr. geeft aan zich misselijk te voelen en gebraakt te hebben zojuist.

 

O: Mevr. oogt bleek in het gezicht, heeft rode ogen. Mevr. heeft een beetje gebraakt. Controles uitgevoerd zoals voorgaande.

A: Bloeddruk is aan de lage kant voor mw. Mevr. heeft dus hypotensie en is uitgedroogd.

P: Arts gebeld, deze komt langs rond 10 uur.

Is nr. 2 een goede SOAP-rapportage?

1. Ja
2. Jawel, maar heeft een verbeterpunt
3. Totaal niet

SOAP nr. 3

S: Dhr. vertelt pijn te hebben bij zijn urineweg, met name de katheter. 

O: De katheter loopt af (600cc in de afgelopen 8 uur), urine is helder. Ik observeer geen bijzonderheden bij de urineweguitgang. 

A: Is er eventueel sprake van een urineweginfectie? Dhr heeft dit 2 maanden geleden ook gehad.

P: In overleg met de dienstdoende arts een urinestick (zie vorige) en hierop een urinekweek opgenomen. Urinekweek is reeds naar het lab. Contact met familie (eerste contactpersoon) opgenomen volgens afspraak in het zorgdossier.

Is nr. 3 een goede SOAP-rapportage?

1. Ja
2. Jawel, maar heeft een verbeterpunt
3. Totaal niet

Wees specifiek!

Niet zo.. 

Mw. ging vandaag vaak naar het toilet.

Maar zo..

Mw. ging vandaag 5x naar het toilet , normaal is dit 3x