Rapporteren en evalueren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

Rapporteren & Evalueren

Rapporteren

= systematisch vastleggen en/of overdragen van gegevens, afkomstig van subjectieve en objectieve gegevens

• Mondeling
• Schriftelijk, heet ook wel verslaglegging

Rapporteren is een aparte fase van het verpleegkundig proces?

1. Juist
2. Onjuist

Doel

Verslaglegging is van belang voor het vaststellen, verlenen, voortzetten, evalueren, overdragen en controleren van de zorg. 

Doel is:

• waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en van een goede samenwerking
  
• kunnen reconstrueren van de gang van zaken
  
• voorkomen van fouten
  
• honoreren van de rechten van de zorgvrager
  
• afleggen van verantwoording over het handelen
  

Bron: Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging 2011, V&VN

Richtlijnen

Richtlijn dateert uit 2011 en wordt momenteel herzien

Samenvattingskaart (Canvas)

Zorgvoorbeter.nl 

Wet- en regelgeving

Verslaglegging en rapportage moeten aan de volgende wetten voldoen:

• Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Bijvoorbeeld toestemming vragen aan de zorgvrager voor je informatie over de zorgvrager verstrekt aan een andere zorgprofessional die niet rechtstreeks is betrokken bij de behandeling.
  
• Algemene verordening gegevensbescherming (Avg). Bijvoorbeeld het dossier op een afgesloten plek bewaren die alleen bereikbaar is voor bevoegde medewerkers.

Mondelinge rapportage

In welke situaties kan er sprake zijn van mondelinge rapportage?

Aandachtspunten

• Zoek een rustige plaats om te rapporteren, houd rekening met de privacy van de zorgvrager 
• Bespreek de gegevens volgens de stappen en regels van klinisch redeneren. Dit geeft structuur en logica in het verhaal.
  
• Maak een duidelijk onderscheid tussen de feiten en jouw mening.
  
• Controleer of de ander je verhaal volgt en begrijpt. Let ook op het non-verbale gedrag van de ander. Vraag zo nodig aan de ander een samenvatting te geven van het verhaal.
  
• Gebruik observatielijsten en aantekeningen om je informatie te onderbouwen.
  
• Leg je mondelinge rapportage en de eventuele afspraken achteraf schriftelijk vast in het verpleegkundig dossier.

Verslaglegging

• Schriftelijk: Op voorgedrukte formulieren of open formulieren
• Digitaal: EPD

Er zijn verschillende rapportage systemen:

beschrijvend, probleemgestuurd, SAMPC

Beschrijvende rapportage

Het doel van deze rapportage is het verloop van het verpleegproces van een zorgvrager in de afgelopen tijdsperiode schriftelijk vast te leggen. 

Dit gebeurt altijd in chronologische volgorde. Hierdoor is het soms moeilijk om informatie snel terug te vinden. 

Vaak worden er in de organisatie afspraken gemaakt over hoe belangrijke informatie snel terug te vinden is door bijvoorbeeld een afwijkende kleur te gebruiken, te onderstrepen of witregels rondom de tekst open te laten.

Probleemgestuurde rapportage

• Er wordt gerapporteerd aan de hand van de verpleegproblemen en bijbehorende verpleegkundige doelen.
• Methode: SOAP  (SOEP)

Kan gebruikt worden in combinatie met de gezondheidspatronen van Gordon om systematisch veranderingen bij een zorgvrager te signaleren en vast te leggen.

SOAP

Zakboekje 

SAMPC

De SAMPC-methode is een (al wat ouder) hulpmiddel bij het in kaart brengen en ordenen van gegevens. Het wordt ook gebruikt bij het schrijven van voortgangsrapportages.

In de SAMPC-methode staan de letters SAMPC voor het functioneren van een zorgvrager op de volgende vijf aandachtgebieden:

S = Somatisch aandachtsgebied

A = Activiteiten van het dagelijks leven

M = Maatschappelijk aandachtsgebied

P = Psychisch aandachtsgebied

C = Communicatief aandachtsgebied

Verslaglegging aan naasten

Aandachtspunten bij naasten van wilsbekwame zorgvragers:

• Er is altijd toestemming van de zorgvrager nodig om aan naasten te rapporteren.
  
• In de meeste gevallen wordt er bij het eerste contact een afspraak gemaakt wie de eerste contactpersoon is. Je kunt alle naasten naar deze contactpersoon doorverwijzen voor een rapportage over de actuele situatie. Verwijs naasten echter in eerste instantie altijd door naar de zorgvrager. Deze kan dan zelf beslissen welke informatie er gegeven wordt.
  
• Probeer indien mogelijk samen met de zorgvrager de gevraagde informatie te verstrekken.
  

Aandachtspunten bij naasten van wilsonbekwame zorgvragers:

• De wettelijk vertegenwoordiger is de eerste persoon die betrokken wordt bij de verslaglegging en rapportage.
  
• Betrek indien mogelijk altijd de zorgvrager bij de verslaglegging en rapportage. Doe dit op een respectvolle manier en pas je taalgebruik aan de zorgvrager aan.
  
• Houd er rekening mee dat wettelijke vertegenwoordigers zoals de ouders altijd de verslaglegging en rapportage kunnen lezen.
  
• Het is belangrijk dat in het dossier duidelijk vermeld staat wie de wettelijk vertegenwoordiger is en dus in het dossier mag lezen

Evalueren

Wat is evalueren?

Vormen

Onderscheid op grond van het soort gegevens dat je verzamelt:

• Product evaluatie
• Proces evaluatie  

Onderscheid op grond van moment:

• Tussentijdse evaluatie
• Eindevaluatie

Product- Proces

Productevaluatie

Bij productevaluatie kijk je of de doelen bereikt zijn. Je verzamelt hierbij gegevens over de resultaten van de zorgvrager.

Procesevaluatie

Bij procesevaluatie kijk je naar de manier waarop de verpleegkundige zorg is verricht: je evalueert het verpleegkundig handelen zelf. Je gaat hierbij na of de gebruikte methoden, procedures en werkwijzen doelmatig en bevredigend zijn geweest.

Heeft de zorgvrager iedere dag een liter gedronken?

1. Proces evaluatie
2. Product evaluatie

Stappen van evaluatie

De vijf stappen van een evaluatie:

1. Criteria vaststellen voor de evaluatie.
   
2. Gegevens verzamelen.
   
3. Vaststellen wat het resultaat van de zorg is en nagaan of het doel behaald is.
   
4. Onderzoeken waarom verpleegdoelen niet of slechts gedeeltelijk behaald zijn.
   
5. Eventueel herzien van de diagnose, de doelstelling en de verpleegkundige interventies: bijstellen van het verpleegplan.