WEEK 7 patiënt x rapporteren en evalueren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1

Rapporteren & Evalueren

week 7 

patiënt x

LESDOELEN:

aan het eind van de les weet je:

... op welke manieren je kunt rapporteren

... wat evalueren is

... heb je geoefend met SOAP

... heb je de opdracht gemaakt

Rapporteren

= systematisch vastleggen en/of overdragen van gegevens, afkomstig van subjectieve en objectieve gegevens

• Mondeling
• Schriftelijk

Doel van rapporteren

Het vaststellen, verlenen, voortzetten, evalueren, overdragen en controleren van de zorg. 

• waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en van een goede samenwerking
• kunnen reconstrueren van de gang van zaken
  
• voorkomen van fouten
  
• honoreren van de rechten van de zorgvrager
  
• afleggen van verantwoording over het handelen
  

Bron: Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging 2011, V&VN

Wet- en regelgeving

Verslaglegging en rapportage moeten aan de volgende wetten voldoen:

• Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Bijvoorbeeld toestemming vragen aan de zorgvrager voor je informatie over de zorgvrager verstrekt aan een andere zorgprofessional die niet rechtstreeks is betrokken bij de behandeling.
  
• Algemene verordening gegevensbescherming (Avg). Bijvoorbeeld het dossier op een afgesloten plek bewaren die alleen bereikbaar is voor bevoegde medewerkers.

Wet- en regelgeving

• Wet BIG = Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg: als zorgprofessional moet je altijd volgens de professionele afspraken handelen. O.a. houden aan  beroepsgeheim.
• 
  
• Wkkgz = Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg: bijvoorbeeld verplicht bij een incident: wat is er gebeurd, hoe kon dit gebeuren, tijdstip van een incident te noteren in het dossier 

Verslaglegging

• Schriftelijk: Op voorgedrukte formulieren of open formulieren
• Digitaal: EPD

Er zijn verschillende rapportage systemen:

beschrijvend, probleemgestuurd SOAP, SAMPC

Wat is het doel van overdragen/rapporteren?

1. Het is leuk om te vertellen wat de patiënt heeft meegemaakt.
2. Het is een methode om collega's en clienten op de hoogte te houden van jouw dagplanning.
3. Het is een methode om je collega's op de hoogte te houden van jouw persoonlijke interpretatie's van de situatie.
4. Het doel van rapporteren is het ondersteunen van goede zorgverlening.

Rapporteren doe je feitelijk en respectvol.
Wat is hier GEEN voorbeeld van

1. Mw heeft 6 glazen water gedronken.
2. Mw heeft 100cc urine in de katheterzak.
3. De stuit van mw. ziet er niet uit.
4. Mw. heeft een smetplek onder de rechterborst.

Wat is een handig hulpmiddel om goed te kunnen rapporteren?

1. PES
2. SMART
3. SOAP
4. SBARR

Subjectief, Objectief, Analyse, Plan van aanpak

antwoord C

Welke wetgeving(-en) geldt bij rapporteren?

1. AVG- wet
2. AVG- wet, WGBO
3. WGBO
4. Arbo- wet

Is rapporteren stap 6 van het verpleegkundig proces?

1. Juist
2. Onjuist

Tips voor rapportage:

• houd rekening met de privacy van de zorgvrager 
• Rapporteer volgens een vaste structuur, bijv. de regels van klinisch redeneren. 
• Maak een duidelijk onderscheid tussen de feiten en jouw mening.
  
• Controleer of de ander je verhaal volgt en begrijpt. 
• Gebruik observatielijsten en aantekeningen om je informatie te onderbouwen.
  
• Leg je mondelinge overdracht en afspraken ook vast in het verpleegkundig dossier.

Beschrijvende rapportage:

• Het doel: het verloop van het verpleegproces van een zorgvrager in de afgelopen tijdsperiode schriftelijk vast te leggen
• Chronologische volgorde. 
• Soms afspraken over hoe belangrijke informatie snel terug te vinden is door bijvoorbeeld een afwijkende kleur te gebruiken, te onderstrepen of witregels rondom de tekst open te laten.

Probleemgestuurde rapportage

• Er wordt gerapporteerd aan de hand van de verpleegproblemen en bijbehorende verpleegkundige doelen.
• Methode: SOAP  

Wordt vaak gebruikt met de 11 gezondheidspatronen van GORDON, de PES en doelen volgens de RUMBA

SOAP

S = subjectieve gegevens

O = Objectieve gegevens

A = Analyse/beoordeling van het probleem

P = Probleemoplossing/nieuwe planning

Stel... je college rapporteert het volgende:

'Mw moest vaak naar het toilet.'

Hoe zou jij dit beter kunnen doen aan de hand van SOAP?

Schrijf op voor jezelf.

Stel... je college rapporteert het volgende:

'Mw gaat te weinig naar haar familie toe.'

Hoe zou jij dit beter kunnen doen aan de hand van SOAP?

Schrijf op voor jezelf.

SAMPC

De SAMPC-methode is een (al wat ouder) hulpmiddel bij het in kaart brengen en ordenen van gegevens. Het wordt ook gebruikt bij het schrijven van voortgangsrapportages.

In de SAMPC-methode staan de letters SAMPC voor het functioneren van een zorgvrager op de volgende vijf aandachtgebieden:

S = Somatisch aandachtsgebied

A = Activiteiten van het dagelijks leven

M = Maatschappelijk aandachtsgebied

P = Psychisch aandachtsgebied

C = Communicatief aandachtsgebied

Evalueren

Wat is evalueren?

Vormen

Verschil in wat je wilt evalueren:

• Product evaluatie
• Proces evaluatie  

Verschil in moment:

• Tussentijdse evaluatie
• Eindevaluatie

Product / Proces

Productevaluatie

Je kijkt of de verpleegkundige doelen bereikt zijn. Je verzamelt hierbij gegevens over de resultaten van de zorgvrager. 'Is het gelukt wat ik had bedacht? Is het doel bereikt?'

Procesevaluatie

Je vraagt je af of de verpleegkundige zorg op de goede manier is verricht: je evalueert het verpleegkundig handelen zelf. Je gaat hierbij na of de gebruikte methoden, procedures en werkwijzen doelmatig en bevredigend zijn geweest.

Heeft de zorgvrager iedere dag een liter gedronken?

1. Proces evaluatie
2. Product evaluatie

5 stappen van evaluatie

1. Welke problemen of punten uit het zorgplan wil je evalueren? 
2. Gegevens verzamelen
3. Vaststellen wat het resultaat is van je interventies en kijken of het doel behaald is?
4. Waarom zijn niet alle doelen behaald? Of gedeeltelijk?
5. Eventueel bijstellen van het zorgplan. Vpk diagnose, doel, interventies aanpassen.

Aan de slag met de opdracht: