GHZ: Herkennen en omgaan met spanning en onbegrepen gedrag

• Gehandicaptenzorg
• MBO
• Studiejaar 1

Communiceren en omgaan met met cliënten met onbegrepen gedrag en EMB

Doelen les:

Twee lessen: 

- les 1: Oorzaak gedrag: Bewustwording op welk niveau ervaart de client dingen en  sluit mijn begeleiding aan? 

- Verkennen:  Fictieve casus en casus Sophie

- Les 2: Welke handvatten kun je inzetten om oplopende spanning of onbegrepen gedrag te begeleiden?

Niet begrepen worden.. 

Niet begrepen worden is voor niemand prettig. Ook geeft het geen goed gevoel als je de ander niet goed begrijpt. Wat kun je doen als iemand onbegrepen gedrag heeft? Doordat cliënten moeite hebben met het signaleren van spanning of stress, raken ze sneller ontregeld. Zorgverleners merken dit doordat cliënten zich daardoor anders gaan uiten (bijvoorbeeld in zichzelf terugtrekken, huilen, of schreeuwen). Vaak wordt dit ook onbegrepen gedrag, probleemgedrag, of moeilijk verstaanbaar gedrag genoemd.

Mensen zonder stem: EVMB

Mensen die niet of nauwelijks in staat zijn zelf iets te zeggen over de kwaliteit van hun leven. Hun signalen zijn vaak moeilijk te interpreteren. Of geven je de indruk dat de normale menselijke behoeften (zoals contact of een stimulerende tijdsbesteding) niet voor deze mensen gelden. 

Stelling: het de-escaleren van gedrag (beheersen) is belangrijker dan het signaleren/ begrijpen ervan?

Stappen hiermee om te gaan begint bij:

1. Wat is de belevingswereld van je cliënt?

2. Observeren en evalueren in team welk gedrag laat de cliënt wanneer zien: WAT WIL de CLIENT ONS zeggen?

3. Welke handvatten kan ik vanuit deze informatie inzetten bij oplopende spanning: Hoe breng ik de cliënt weer in fase oranje of groen?

= Kennis, inzicht en inleven in het gedrag is de basis.

1. In welke sociaal emotionele ontwikkelings fasen zit mijn client?

(Dosen)

• Adaptieve fase
• Socialisatiefase
• Eerste individuatiefase
• Identificatiefase
• Fase van realiteitsbewustwording 

Zie inhoudelijk einde van deze les wat per fase nodig is aan begeleiding en ondersteuning.

Gaan we nu niet op door.

Casus Tom

Tom is een man van ongeveer zestig jaar met een ernstige meervoudige beperking. Hij woont zijn hele leven in een instelling. Hij vindt veiligheid in het luisteren naar muziek. Tom is altijd zeer alert om zijn wereld te kunnen overzien. Hij wil zelf de regie en wil hierin begeleiding. (Die begeleiding moet betrouwbaar zijn.) Tom heeft een sterke wil. Voor begeleiders is het lastig de balans te vinden tussen hem volgen in zijn eigen regie en grenzen stellen.

1. wat is de fase waar Tom in zit. 2. Wat is de behoeften van Tom en hoe speel je hierop in als begeleider?

In de sensatiefase draait alles om zintuigelijke sensaties. Om het waarnemen en beleven ervan. Je voelt, ruikt of hoort iets, zonder dat je daar verwachtingen of gedachten bij hebt. 

In de klikfase is er méér. Je verwacht, denkt of weet er iets bij. Dit is de fase waarin je gewoonten kent en leert, leert hoe voorwerpen worden gebruikt of leert hoe andere mensen reageren. Je klikt allerlei zaken aan elkaar. Klikjes geven houvast, iemand weet (een beetje) wat hij kan verwachten.

In de begrijpfase komt er een dimensie bij.  op een hoger niveau inzicht en begrijpen

Dus welke vragen zullen belangrijk zijn in de casus van TOM om hem te begeleiden om zelf regie te hebben?

• In hoeverre mag Tom zelf keuzes maken
• Mogen deze keuzes fout gaan?
• Hoe flexibel wordt er omgegaan met het (soms) breken van regels, routines etc.
• Welke behoeften ligt er nu echt vanuit Tom : wat is voor hem eigen regie? Dat kan een andere lading dekken dat hoe wij denken dat hij dit wilt?
• Hoe erg doen we als team/ begeleider ons best om achter deze behoeften te komen of denken we: zo reageert Tom of zo doen we het altijd..
• Hoe begeleiden we nu echt, is dit eenduidig naar Tom of zetten we toch allemaal het net anders neer?

Ontwikkelingsdenken 

Als begeleider moet je een goed beeld hebben van het niveau van je cliënt. Wat snapt hij wel en wat niet? Hoe beleeft hij de wereld? Wat kan en mag je van hem verwachten? En wat betekent dit? Deze kennis heb je nodig om écht te kunnen bijdragen aan zijn leven. 

Hoe kan iemand het normale leven ervaren?

= Basis om aan de slag te gaan met spanning bij cliënt!

Casus Sophie: stap 1 gegevens verzamelen

- In welke emotionele ontwikkelingsfase zit jouw cliënt?

- Welk gedrag laat ze bij spanning zien? Wat signaleer je?

- In welke context laat ze deze spanning zien?

- Wat is de behoeften van client X als ze dit gedrag in deze context laat zien?

- Wat staat in het meegenomen omgangsadvies/ signaleringsplan: hoe je als begeleider moet handelen bij spanning/ onbegrepen gedrag?

casus: Context/ Symptomen:

- In welke emotionele ontwikkelingsfase zit jouw cliënt?

18-36 maanden (EQ) (eerste individuatie fase). 47 jaar. geen bekend syndroom, LVB (50-85 IQ)

- Welk gedrag laat ze bij spanning zien? Wat signaleer je?

Vuist maken, hoofd rood, schreeuwen, kort ademen, knijpen/krabben, grommen, dreigen: met woorden/ verwensingen, laat zich uit rolstoel vallen. (Daarvoor aantrekken, afstoten reageren op omgeving)

- In welke context laat ze deze spanning zien?

verschillende situaties, irritatie bewoners, afspraken niet nakomen, huiskamer, vooral in de avond, voor het eten, of tijdens de ADL van medebewoners. 

- Wat is de behoeften van client X als ze dit gedrag in deze context laat zien?

aandacht, nabijheid, gezien/ gehoord worden, cliënt waar ze zich aan ergert stil wordt, 

- Wat staat in het meegenomen omgangsadvies/ signaleringsplan: hoe je als begeleider moet handelen bij spanning/ onbegrepen gedrag?

afzonderen naar rustige plek/ buiten, biedt 1 op 1,op afstand, alle voorwerpen aan de kant, overige cliënten verwijzen naar hun kamer. rustig blijven niet in discussie gaan.  (vragen: hoe krijg ik haar alleen omgang in spanning, hoe begeleid ik haar naar buiten in spanning, hoe biedt ik een op een op afstand?)

Met welke reden laat cliënt casus Sophie dit gedrag zien?

Kan ... de oorzaak zijn.. 

• Behoeften zijn aan duidelijkheid/ structuur?
• Behoeften aan aandacht?
• Pijn, onbehagen?
• Heeft ze begeleiding nodig bij het verwerken van prikkels?
• Mist ze gevoel van veiligheid?

Hoe komen we achter de oorzaak?

- Goed raporteren wat je geobserveerd en signaleert.

- afstemmen in team (middels MDO, beeldvorming)

- gedragsdeskundige laten meekijken/ video begeleiding

-  ga experimenteren proberen soms leid het je naar de oorzaak... de oplossing (casus handdoeken vergeten VVT)

Hoe is dit voor jou Sophie? 

• Hoe veilig voel jij je?
• Wat doet dit met jou als je de reden niet altijd kunt achterhalen?
• Wat laat jij zien in deze momenten van spanning?
• Heb je samen houvast training gedaan?
• Kun je hier een leervraag van maken?

Verzamelen van informatie en nu analyseren

• Wat is nu het zorgprobleem (PES) in deze casus?
• Symptomen: gedrag wat ze laat zien hebben we verkend?

• Maar wat is de Oorzaak (etiologie) van dit gedrag?
• En voor wie, wat en hoe vormt dit een probleem met welke consequenties? 

Dan kun je naar doelen/ interventies

Les 2

Terugkoppeling les 1. Casus Sophie

Toepassing: welke handvatten/ interventies heeft Sophie nu voor handen? 

Tussen oefening

1. klap

2. stampen met voeten

3. Jihoe..

Bekijk de link en kom terug met een interventie

https://www.kennispleingehandicaptensector.nl/zorg-en-dwang/psychofarmaca-omgaan-probleemgedrag-toolkit

Link naar technologie artikel:

https://www.vilans.nl/actueel/verhalen/diagnostische-tech-van-meerwaarde-bij-onbegrepen-gedrag?_ga=2.201994129.1283865302.1663827592-1047349994.1662973847

sensitief reageren:

Sensitief: gevoelig zijn voor signalen van de kinderen, deze herkennen en goed weten te interpreteren (kijken en luisteren) Responsief: adequaat reageren op de signalen: een reactie geven waaruit blijkt dat je de intenties van het kind goed hebt begrepen.

Ga in gesprek en vul in wat je kunt inzetten.

Handvatten als je al in situatie zit: 

1. Signaleer en inspelen op waarschuwingssignalen --> wat moet je nu inzetten om terug te schakelen? (interventies signaleringsplan)
2. BLIJF CONTACT HOUDEN en letten op je eigen energie/ houding/ ademhaling (SAMEN)
3. Let op veiligheid van jezelf en cliënt/ omgeving. schakel hulp in.

Inspelen op waarschuwingssignalen:

● Stap 1: negeer het gedrag één keer

● Stap 2: tot de orde roepen: 

● Stap 3: een keuze stellen

Stap 1: negeer het gedrag één keer

○ Mogelijke vergissing en schrik reactie van andere partij

○ Let op: blijf niet negeren en incasseren, de agressie kan daardoor ook

erger wordt en escaleren.

Stap 2: tot de orde roepen

○ Signaal: zeg ‘stop’ of steek je hand op

○ Benoemen wat er gebeurt: gaat vaak tegen het gevoel in

■ Techniek ‘weerbericht’: neutraal, beschrijvend, zonder veel

emotie

■ Voorbeeld: ‘U noemt mij … Dat vind ik vervelend.’

■ Begrens zonder inhoudelijk conflict aan te gaan

○ Geeft ander mogelijkheid om gedrag bij te stellen →

samenwerkingsgerichte gesprekstechnieken

Stap 3: een keuze stellen

○ Opbouwen:

■ Ik wil u graag …

■ Dan moet u stoppen met …

■ Als u blijft …, dan ....

■ De keuze is aan u - gevolgd door een stilte

○ Let op: alleen sancties die uitvoerbaar zijn

○ Als dit niet wordt geaccepteerd, blijf dan bij de grens.

■ Documenteer en bespreek.

 Overige technieken

- Accepteren --> Ga in op de gevoelens van machteloosheid, angst etc. 

- Buigen --> Verander het gesprek of gebruik humor

- Confronteren --> Benoem het gedrag 

- Aanraking/ aandacht geven

- uit omgeving halen

- Afleiden

- Bewegen: spanning ontladen

- WC moment

Hoe de-escaleer je?

De-escaleren is eigenlijk niet meer dan: “zeggen van de juiste dingen op het juiste moment”. Of anders geformuleerd: zo optreden dat de angel uit het conflict wordt gehaald. Die angel kun je op verschillende manieren verwijderen. 

Het belangrijkste is weer binnen komen / contact maken met de cliënt en wat daarvoor nodig is per cliënt, situatie en context anders.  Bijvoorbeeld door:

-gewoon de cliënt zijn zin geven. Probleem opgelost, weg agressie. 

- Aandacht geven, ook negatieve aandacht

- Het negeren

- Grenzen geven

- structuur bieden

- afzonderen

- afleiden/ te belonen bij gewenst gedrag

- rust uitstralen in je houding en woorden (kort en krachtig wat je verwacht en dit herhalen).

Soms is een van bovenstaande een goede reactie. Bijvoorbeeld als het om je eigen veiligheid gaat. Nadeel is dat de cliënt de volgende keer weer dezelfde truc zal uithalen. Zuinig toepassen dus want anders is het alleen symptoombestrijding!

Stem af in team

- Wat spreken we af allemaal te doen als interventie?

- Delen we voldoende de best practise van elkaar?

- Hoe lang zetten we interventie in en wanneer evalueren we? 

- Hoe stemmen we af in driehoek (EMB blikvanger)

Wat is pleidooi van deze twee lessen?

- Belangrijk is kijken wat de cliënt nu eigenlijk wilt zeggen aan je? geen een cliënt laat spanning zomaar zien? 

(OORZAAK, SYMPTOMEN)

- Hoe beleeft de cliënt het en jijzelf? (PROBLEEM)

- Hoe kun je vanuit rust en sensitiviteit in contact/ relatie blijven?(DOEL, INTERVENTIE)

Extra informatie : 

- Hoe zet je LACS IN bij onbegrepen gedrag?

-Emb blikvanger: mooie methode: bewustwording van je eigen gedrag/ handelen.

- Uitleg en toelichting van Emotionele Fasen en begeleiding daarbij 

Hoe kijk je vanuit jullie begeleidingsmethode (LACS, Triple C, perspectief) naar gedrag/ de cliënt?

www.kennispleingehandicaptensector.nl

EMB BLIKVANGER LACS TIP!

 Eerste adaptieve fase (0-6 maanden):

Fysiek aanpassen aan de omgeving (voeding, waak,-slaapritme, geluiden, aanraking, bewogen worden e.d.

Lichamelijke spanning en ontspanning.

Angst, woede bij vreemde en intensieve prikkels

Ontdekken van eigen lichaamsdelen

Begeleiding is gericht op een individuele benadering (responsiviteit), rust en ontspanning, regelmaat van activiteit en inactiviteit. Lichamelijk contact, bescherming van intensieve prikkels of teveel aan prikkels zodat sensorische prikkels verwerkt kunnen worden.

Begeleiding is gericht op 

• een individuele benadering (responsiviteit), 
• rust en ontspanning, regelmaat van activiteit en inactiviteit. 
•  Lichamelijk contact, bescherming van intensieve prikkels of teveel aan prikkels zodat sensorische prikkels verwerkt kunnen worden.
  

Eerste socialisatiefase fase (6-18 maanden):

• Hechting
  
• De cliënt voelt zich veelal nog één met de verzorger, die als een verlengstuk functioneert.
  
• De cliënt voelt en denkt egocentrisch (vanuit zichzelf)weg is weg
  
• De cliënt gaat op zoek naar voorwerpen.
  
• Lust en onlustgevoelens
  
• De begeleiding is gericht op een individuele benadering, emotionele veiligheid, voorspelbaarheid (vaste rituelen), nabijheid, begrenzing en actief ingrijpen, stimuleren om op onderzoek uit te gaan.
  
• Geen confrontatie met eigen (ongewenste) gedrag: De betekenis van het woord nee word begrepen maar kan nog niet worden uitgevoerd: gedrag actief veranderen.
  

De begeleiding is gericht op 

• een individuele benadering, 
• voorspelbaarheid (vaste rituelen), 
• nabijheid, begrenzing en actief ingrijpen, 
• stimuleren om op onderzoek uit te gaan.
  
• Geen confrontatie met eigen (ongewenste) gedrag: De betekenis van het woord nee word begrepen maar kan nog niet worden uitgevoerd

Eerste individuatiefase (18-36 maanden)

• Eigen persoontje los van de begeleider.
  
• Eigen wil. (beperking leidt tot frustratie)
  
• Zelf doen
  
• Invloed uitoefenen met de begeleider in de buurt.
  
• Het onthouden van wat wel en niet mag is lastig.
  

De begeleiding is gericht op: 

• een evenwicht tussen zelfbepaling en begrenzen.
• Voorspelbaarheid en duidelijkheid bieden en de eigen wil in goede banen leiden.
• Nabijheid zonder betutteling.