Voedingsleer thema 9

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Leerdoelen

• Je verzamelt en interpreteert kennis van de doelgroep op diverse manieren en onderneemt bijpassende acties op het gebied van voeding.
  
• Je maakt een adequate vertaalslag van advies diëtiste naar dagelijks leven
  
• Je werkt samen met andere beroepsbeoefenaren op het gebied van voeding.
  

Canmeds rollen

Zorgverlener, 

Communicator, 

Samenwerking partner, 

Reflecterende professional

Casus

Je werkt in de thuiszorg en bent op bezoek bij Dhr. Henk Bakker. Hij is 62 jaar oud, bekend met levercirrose ten gevolge van al 20 jaar bestaande alcoholabusus. Thuis gaat het nu de laatste maand steeds minder goed met hem; hij klaagt over toenemende vermoeidheid en algehele zwakte en eet steeds minder vanwege een slechte eetlust, misselijkheid en buikpijn. Zijn buik is steeds meer gaan opzetten, zoals de foto hieronder toont. En ook heeft hij dikke benen. 

Wat is je eerste indruk?

Beschrijf vier punten die je ziet en verklaar deze

Schrijf deze voor jezelf op

neem hiervoor even 10-15 minuten de tijd

Dikke buik

Dit is waarschijnlijk ascitesvocht. De lever maakt niet meer voldoende eiwitten aan zoals albumine. Albumine zorgt o.a. voor de colloïd osmotische druk in de bloedvaten. Deze wordt te laag, het vocht in de weefsels (in dit geval in de buik) kan niet meer terugvloeien naar de bloedbaan t.g.v. een te lage colloïd osmotische druk in het bloed. Bovendien is de druk in de vena portae verhoogd (portale hypertensie) waardoor vocht vanuit de portale capillairen de buikholte in wordt gedrukt

erg dunne armen t.o.v. de buik

Dit wijst op een slechte voedingstoestand en eiwittentekort (colloïden). De patiënt gaat dan zijn eigen spiereiwitten gebruiken. Hierdoor zullen de spieren verdwijnen en zal de patiënt steeds minder spierkracht krijgen. 

Toegenomen vaattekening op de huid

Dit komt door de spanning op de huid maar mogelijk ook door een hoge bloeddruk in deze vaten.

uitpuilende navel

Dit komt door de spanning op de huid maar mogelijk ook door een hoge bloeddruk in deze vaten.

Door de hoge druk in de buik wordt de navel naar buiten gedrukt

Patiënt heeft borstvorming

Ook bij de man wordt een kleine hoeveelheid oestrogenen aangemaakt in de bijnierschors. Door het leverfalen wordt dit onvoldoende afgebroken en ontstaat borstvorming

Beredeneer drie klachten die meneer Bakker hierbij zal ervaren en verklaar deze

Schrijf deze voor jezelf op

neem hiervoor even 10-15 minuten de tijd

Kortademigheid

door de dikke buik zal hij mogelijk moeilijker kunnen ademhalen. Er is sprake van diafragmahoogstand. Het diafragma is de belangrijkste ademhalingsspier en deze kan niet meer goed functioneren. 

Minder eetlust

het ascitesvocht zal ook op de maag en de darmen drukken waardoor de bewegingsvrijheid van die organen wordt beperkt

 Door de verminderde eetlust ontstaat een slechte voedingstoestand

Vermoeidheid

Dhr. zeult letterlijk een hele emmer vocht mee, kan hierbij slecht ademhalen en zijn voedingssituatie verslechtert. Ook is er mogelijk al veel spierkracht verloren gegaan doordat de spiereiwitten worden gebruikt voor andere processen. 

Hoeveel bedraagt de BMI? Is er sprake van een ideaal gewicht? Licht je antwoord toe. 

BMI is gewicht in kilo’s gedeeld door lengte in meter in het kwadraat

1.78 m./72 kg.

72/ (1,78 x 1,78) = 72/ 3,1684 = 22,7

Er wordt geadviseerd deze patiëntengroep te screenen op ondervoeding, omdat dit bij 80% van de zorgvragers met levercirrose voorkomt.

De SNAQ score is niet mogelijk door het ascitesvocht

Wat wél kan, is de bovenarmspieromtrek en de BMI van het drooggewicht (gewicht zonder het overtollige vocht) (laten) berekenen, dat is het gewicht verminderd met 2,2 kg voor lichte ascites, 6 kg voor matige ascites en 13 kg voor ernstige ascites.

De BMI wordt beoordeeld met de beoordeling van Campillo, een gevalideerd instrument bij patiënten met ascites. We spreken van ondervoeding indien

BMI < 22 bij leverpatiënt zonder ascites

BMI < 23 bij lichte ascites

BMI < 25 bij ernstige ascites.

Eerste indruk bij Henk Bakker is dat er sprake is van ernstige ascites. Met een BMI van 22,7 is er dus sprake van forse ondervoeding en sterk ondergewicht.

Als we immers van de 72 kg er 13 aftrekken en dat delen door de lengte in het kwadraat komen we voor Dhr. Bakker (gecorrigeerd voor de ascites] uit op een BMI van 18,6!

Casus Dhr. Bakker deel 2

voorgeschiedenis Dhr. Bakker is een ‘zware drinker’. Al twee decennia lang drinkt hij fors, gemiddeld zo’n 6-7 eenheden per dag, voornamelijk bier en rum. Het drinken begon 20 jaar terug nadat hij zijn enige kind (een dochter van 16 destijds) verloor als gevolg van een verkeersongeval. Dhr. Bakker heeft dat verlies nooit kunnen verwerken. Pogingen om het drinken aan banden te leggen mislukten.12 jaar geleden scheidde hij van zijn vrouw. Dhr. woont zelfstandig thuis, is sinds 8 jaar werkloos. Rond die tijd is bij hem de diagnose levercirrose gesteld. Toen waren er klachten van jeuk, geelzucht en vocht vasthouden naast algehele malaise. ‘Leverfuncties’ waren afwijkend; een echogeleide leverbiopsie bevestigde de diagnose levercirrose. Een uitgevoerde gastroscopie bracht geen varices aan het licht. Van de internist kreeg hij te horen dat hij moest stoppen met het drinken van alcohol. Dat lukte hem niet en hij onttrok zich vervolgens aan de controles bij de internist

vervolg casus

Door de alcoholabusus heeft Dhr. Bakker nog andere somatische klachten en problemen: hij loopt moeilijk in verband met polyneuropathie, hij heeft chronische maagbezwaren. Zijn lichamelijke conditie is altijd slecht geweest. Bij een geringe inspanning is Dhr. al snel kortademig. Dhr. Bakker is twee keer langdurig depressief geweest, de laatste keer was drie jaar geleden. De huisarts heeft Dhr. tijdens beide periodes behandeld met een SSRI-preparaat. 

Huidige medicatie

Thiamine 25 mg 2x daags 1

Spironolacton 100 mg 2x daags 1

Oxazepam 50 mg 1x daags 1

Omeprazol 20 mg 1xdaags 1

Dhr heeft nog allerlei huismiddeltjes, vooral pijnstillers in een plastic tas bij zich

Beredeneer het symptoom jeuk

Antwoord

klacht, passend bij galstuwing; doordat in het bloed galzure zouten zich ophopen

beredeneer het symptoom geelzucht

Antwoord

ophoping van bilirubine in de weefsels

Beredeneer het symptoom vocht vasthouden

Antwoord

door onvoldoende albumineaanmaak door de lever , daardoor ontstaat perifeer oedeem. 

De leverfuncties zijn de waarden van ASAT, ALAT, APhos, gammaGT, INR, albumine, bilirubine; indien de leverfunctie gestoord is, zijn meerdere van die waarden gestoord. Varices zijn spataderen, in dit geval in de slokdarm- en/of maagwand. Ze ontstaan door portale hypertensie

Zoek op of er bij Dhr. sprake is van alcoholmisbruik, alcoholafhankelijkheid (verslaving) en/of Korsakov (= alcohol gerelateerde neurocognitieve stoornis, DSM 5), ja of nee? Licht toe.  

Antwoord

Vooralsnog zijn er geen duidelijke aanwijzingen voor Korsakov. Er is wel sprake van alcoholmisbruik met vermoedelijk vele negatieve gevolgen. Wellicht zijn de scheiding van zijn vrouw en het werkloos raken deels eraan toe te schrijven. In ieder geval geldt dat wel voor zijn zorgelijk slechte fysieke conditie + orgaanpathologie.  

Dhr. gebruikt diverse medicijnen. Zoek op wat voor medicijnen dit zijn en waarom Dhr. Bakker deze medicijnen krijgt voorgeschreven

Thiamine 25 mg 1 dd 1

Spironolacton 100 mg 2 dd 1

Oxazepam 50 mg.1 dd 1

Omeprazol 20 mg 1 dd 1

Antwoord

Thiamine 25 mg 1 dd 1.; vitamine B1; alcoholmisbruik gaat vaak gepaard met vitaminedeficiëntie en die combinatie is verantwoordelijk voor Wernicke-Korsakov. Dhr. heeft ook al verschijnselen van polyneuropathie.

Spironolacton 100 mg 2 dd 1; een Kalium sparend diureticum; i.v.m. vochtretentie

Oxazepam 50 mg.1 dd 1; kalmerend, rustgevend, slaap inducerend; i.v.m. waarschijnlijk zijn ‘tobberige’ episodes met veel piekeren.

Omeprazol 20 mg 1 dd 1; maagzuurremmer i.v.m. de chronische maagbezwaren

Casus Dhr. Bakker deel 3

Je observeert Dhr. Bakker en verricht een aantal metingen. In het schema hiernaast vind je de opsomming 

Vervolg casus

De huidige situatie van Dhr. Bakker plus wat bekend is uit zijn voorgeschiedenis plus de bevindingen bij onderzoek doen jou besluiten om onmiddellijk te overleggen met de huisarts, die na tien minuten arriveert. De huisarts legt aan Dhr. Bakker uit dat een opname verstandig is. Eventueel vervolgonderzoek en behandeling zullen immers nodig zijn. “Uw opgezette buik verdwijnt niet vanzelf”, zegt de huisarts. Dhr. Bakker stemt in met opname in een algemeen ziekenhuis

Verklaar de afwijkende parametrie

Oriëntatie in tijd licht gestoord, in plaats en persoon ongestoord 

Ademfrequentie 22/min 

Huid/huidskleur normaal, enkele krabeffecten; lichtgele sclerae; handpalmen rood 

Turgor aan de benen: veranderd door putoedeem 

Pijnscore VAS 4 

Antwoord

Oriëntatie in tijd licht gestoord, in plaats en persoon ongestoord de tijdsoriëntatie is licht gestoord, past bij de geringe cognitieve achteruitgang vanwege het alcoholmisbruik
Ademfrequentie 22/min de ascitesbuik verhindert een effectieve ademexcursie Huid/huidskleur normaal, enkele krabeffecten; lichtgele sclerae; handpalmen rood krabeffecten wijzen op jeuk (zie vr. 5), lichtgele sclerae wijzen op bilirubine ↑, handpalmen rood (hormonaal?) past bij levercirrose

Turgor aan de benen: veranderd door putoedeem dhr. houdt vocht vast (zie vr. 5)

Pijnscore VAS 4 buikpijn; door stuwing en/of gastritis?