Wilsbekwaamheid

• Ethiek
• Beroepsopleiding

Wilsbekwaamheid

Femke de Jong en Daam Hoogendijk

Wilsbekwaamheid

Wilsbekwaamheid

‘Het vermogen tot het nemen van geïnformeerde beslissingen bij specifieke vragen inzake zorg en behandeling’

Casus 1: Dementerende weigert antibiotica bij pneumonie
Casus 2: Dementerende weigert xylometazoline bij LWI

Overweeg expliciete beoordeling van de wilsbekwaamheid bij:

1. Geen van beide
2. Casus 1 pneumonie
3. Casus 2 LWI
4. Beide

De belangrijkste beginselen en uitgangspunten

1. Zelfbeschikking of autonomie van de cliënt
2. De vooronderstelling van bekwaamheid
3. Besluit niet te snel tot een expliciete beoordeling van de wilsbekwaamheid, beoordeel alleen als daar een concrete aanleiding voor is
4. Aanleiding voor het expliciet beoordelen is als de beslissing of het gedrag van de cliënt ‘ernstig gevolg’ heeft
5. Shared decisionmaking: het gezamenlijk tot een besluit komen. De hulpverlener praat zowel met de cliënt als met zijn vertegenwoordiger, die de cliënt kan ondersteunen bij de besluitvorming
6. Blijf de cliënt informeren over de zorg, behandeling en andere zaken, ook nadat hij wilsonbekwaam is gebleken voor een specifieke beslissing

Wat is geen criterium bij wilsbekwaamheid?

1. Kenbaar maken van een keuze
2. Beseffen en waarderen van informatie voor de eigen situatie
3. Keuze maken redelijkerwijs in lijn met eerder gevoerd beleid
4. Begrijpen van relevante informatie

Criteria wilsbekwaamheid

1. Kenbaar maken van een keuze
2. Begrijpen van relevante informatie
3. Beseffen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie
4. Logisch redeneren en betrekken van de informatie in het overwegen van behandeloptie

Een cliënt is volledig wilsbekwaam bij een beslissing wanneer hij voldoet aan deze criteria. Het minst wilsbekwaam is hij wanneer hij alleen aan het eerste criterium – of zelfs dit niet – voldoet.

In sommige gevallen is het mogelijk op grond van de diagnose/onderliggende pathologie te beoordelen of iemand wilsbekwaam is.

1. Juist
2. Onjuist

Wilsonbekwaamheid obv diagnose

Een diagnose alleen is nooit genoeg als antwoord op de vraag naar wilsbekwaamheid.

Wils(on)bekwaamheid is situatie gebonden: het kan voorkomen dat een demente patiënt op de PG-afdeling een bewindvoerder nodig heeft, maar toch kan het zo zijn dat hij wilsbekwaam wordt geacht ter zake beslissingen over euthanasie.

Bijdragen aan effectieve intra- en interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg is een van de huisartsencompetenties. Juist daarom kan de huisarts het beste een geneeskundige verklaring m.b.t. wilsbekwaamheid verstrekken over eigen patiënten.

1. Juist
2. Onjuist

Geneeskundige verklaring

Antwoord van KNMG en LHV praktijkkaart wilsonbekwaamheid:

Nee, een huisarts mag geen geneeskundige verklaring verstrekken over de eigen patiënten.

Een behandelend arts mag nooit een oordeel vellen over eigen patiënt. Wanneer het over een simpele beoordeling gaat waar geen grote gevolgen aan vastkleven, dan kan dit nog wel eens gedaan worden, maar een oordeel over wils(on)bekwaamheid bij een grote beslissing moet door een onafhankelijk arts worden gedaan. Onafhankelijk is iemand die de patiënt niet kent. De reden van deze onafhankelijkheid is meer basis creëren voor verweer (wanneer het zover zou komen). Een (huis)arts moet dus zelf inschatten of deze beoordeling/deze situatie kan leiden tot een eventuele tuchtzaak.

Voor een ander doel dan behandeling/medisch vlak mag een (huis)arts sowieso niet beoordelen of iemand wils(on)bekwaam is

1. Juist
2. Onjuist

Een huisarts mag juridisch gezien bij elke patiënt beoordelen of hij of zij wils(on)bekwaam is.
Juist of onjuist?

1. Juist
2. Onjuist

Juridisch

Antwoord:

Ja, want er zijn geen regels vastgelegd, maar advies is om het een specialist te laten doen, met name ook vanwege risico op tuchtzaak.

Wanneer een patiënt uit jouw praktijk is opgenomen op de MDL-afdeling en de MDL-arts twijfelt over wilsbekwaamheid bij het voorstellen van een te volgen beleid moet de specialist jou als huisarts bellen voor overleg. Juist of onjuist?

1. Juist
2. Onjuist

Overleg huisarts

Antwoord:

Juist, over ingrijpende beslissingen die in een somatisch ziekenhuis worden genomen, moet met de huisarts overlegd worden.

Wanneer overwegen beoordelen wilsbekwaamheid?

Wanneer een expliciete beoordeling van de wilsbekwaamheid overwegen? 

• Als de cliënt herhaaldelijk een antwoord geeft dat niet past bij de vraag 
• Als de emotie niet past bij het antwoord 
• Als de cliënt steeds opnieuw om herhaling van (delen van) de informatie vraagt 
• Als een cliënt meteen toestemming geeft zonder dat je de indruk hebt dat het de cliënt helemaal duidelijk is waarvoor hij toestemming geeft 
• Als een cliënt een onderzoek of behandeling weigert waarbij je de indruk hebt dat de weigering niet weloverwogen is 
• Als de cliënt zich verzet, is de vraag aan de orde of de cliënt een keuze uit of slechts ondervonden hinder aangeeft 
• Als de cliënt ongebruikelijke argumenten hanteert bij het instemmen of weigeren van onderzoek of behandeling 
  

De patiënt die een aanbevolen behandeling weigert, wordt verdacht van incompetentie, maar als diezelfde patiënt met de behan­deling instemt, worden over diens competentie geen vragen gesteld. Hier is sprake van:

1. Attributiefout
2. Confirmation bias
3. Misleidende empathie
4. Stigmatisering

Als hulpverleners bevestigende informatie zwaarder laten meewegen dan ontkrachtende informatie is sprake van:

1. Attributiefout
2. Confirmation bias
3. Misleidende empathie
4. Stigmatisering

Casus 1 mevr C

Mw. C – 59 jaar – is in een verder gevorderd stadium van haar dementie. Toen de diagnose net gesteld werd, heeft zij een schriftelijke wilsverklaring opgesteld waarin zij haar levenspartner – die 10 jaar jonger is – als vertegenwoordiger heeft gemachtigd.

Voor behandeling van een hevige gastro-enteritis en daarbij dehydratie en verslechtering van haar nierfunctie is opname in het ziekenhuis geïndiceerd. Haar vertegenwoordiger geeft hier toestemming voor, maar patiënt zelf verzet zich hevig. Zij wil niet behandeld worden, het is goed zo vindt ze.

Wat doet u?

1. Behandeling onder dwang
2. Mee gaan met de wens van de patiënt
3. Weet ik nog niet, onvoldoende informatie

Onvoldoende informatie

U moet in deze situatie eerst bepaald worden of zij wilsonbekwaam is. Bij voorkeur door een onafhankelijkspecialist (SOG, geriater etc.).

Criteria wilsbekwaamheid

1. Kenbaar maken van een keuze
2. Begrijpen van relevante informatie
3. Beseffen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie
4. Logisch redeneren en betrekken van de informatie in het overwegen van behandeloptie

Casus 1 vervolg

De SOG is geweest en heeft mw. wilsonbekwaam beoordeeld. Zij vertrekt en jij staat nu voor een dilemma: mw. verzet zich nog steeds hevig, met argumenten. Haar partner wil dat zij wordt opgenomen en gerehydreerd. Zij zelf schreeuwt moord en brand en weigert mee te werken.
Kan de behandeling op dit moment toch onder dwang worden uitgevoerd?

Kan de behandeling op dit moment toch onder dwang worden uitgevoerd?

1. Ja
2. Nee

Casus 1

Antwoord: Ja, want wanneer deze nodig is om ‘ernstig nadeel voor de patiënt’ weg te nemen, kan een behandeling onder dwang plaatsvinden.

Casus 2 mevr H

Je bent huisarts en wilt mevrouw W. insturen voor verder onderzoek. Mevrouw W. is nu wilsonbekwaam beoordeeld door een onafhankelijk arts en heeft eerder schriftelijk haar beste vriendin gemachtigd als vertegenwoordiger. Zij weigert echter jouw instuurbeleid.

Als de keuze van de vertegenwoordiger ernstig nadeel voor de patiënt oplevert, kan de hulpverlener:

1. niets anders doen dan de keuze van de vertegenwoordiger accepteren
2. diezelfde onafhankelijk arts in consult vragen om als derde op te treden
3. in het belang van de patiënt zelfstandig een beslissing nemen
4. de vriendin laten beoordelen voor wilsbekwaamheid

Casus 3 mevr B, 78 jaar

RvO: 28/5 Revalidatie na CVA links met hemibeeld rechts en afasie

Op 16/5 opgenomen met hemibeeld rechts en afasie. Trombectomie niet gelukt. Hemibeeld rechts, arm slap, been hypertoon. Geen herstel tot nu toe. Tevens afasie. Zegt alleen 'ja' of 'nee'. Slikstoornissen zouden hersteld zijn.

Bij twee personen in omgeving heeft ze eerder aangegeven bij anderen die erg beperkt waren (benauwd bij ernstige COPD) zich te verbazen dat zo iemand nog verder wilde. In die lijn een niet reanimeren beleid afgesproken en terughoudend beleid bij ernstige aandoeningen, geen levensverlengende behandelingen.

16/7
Gesprek met patiente en 2 contactpersonen
Mw is wakker, helder en alert. Is emotioneel.
Aangegeven dat wij de huidige situatie en toekomst willen bespreken, hierop weer emotioneel.

Casus 3

Mw antwoordt heel beslist met ja/nee en hoofd knikken en schudden.
Ik vraag of mw verder wil met revalideren: nee
Ik vraag of mw dan wil dat wij stoppen met revalidatie en haar verzorgen en dat zij gaat wonen in zorgcentrum: nee
Ik vraag of zij vooruitgang in haar situatie bemerkt: nee
Ik vraag of zij vorige week heeft kunnen trippelen: ja
Ik vraag of dit niet een beetje vooruitgang is: nee. Maakt ook wegwerpgebaar
Ik vraag of zij een vraag heeft aan de arts: lijkt dit niet te begrijpen
Ik vraag of zij wil dat een arts haar geneest: nee
Ik vraag of zij wil dat een arts haar iets geeft om te overlijden: ja
Bedoelt u euthanasie: ja.
Hierop weer toename emotionaliteit.
Contactpersonen benoemen dat mw vroeger altijd al aangaf dit nooit te willen. Mw knikt hier weer op.

Casus 3

Ik geef aan dat ik begrijp dat mw niet meer verder wil leven in deze situatie. Dat zij euthanasie wil. Dat het lastig is omdat mw het niet duidelijk kan zeggen. Dat ik wil kijken of ik mw kan helpen, maar dat ik daar ook even tijd voor nodig heb.

Vervolgens nogmaals geprobeerd bovenstaande vragen te herhalen. Mw lijkt vermoeid te raken. ja/nee zeggen en hoofd knikken/schudden wat minder congruent. Maar nog steeds dezelfde strekking.

Voor nu het gesprek afgesloten. Benoemt dat ik mij ga beraden, uiterlijk volgende week meer uitsluitsel kom geven.

Huisarts geraadpleegd: Er is geen schriftelijke wilsverklaring/euthansieverklaring.

Ik zou bij deze patiënt euthanasie toepassen:

1. Nee
2. Neutraal
3. Voorzichtig ja
4. Zeker

Discussie?

Take home

Ga als arts in de regel pas over tot het beoordelen van de wilsbekwaamheid terzake, als er aanwijzingen zijn dat de patiënt mogelijk moeite heeft om tot de beslissing te komen en als het gedrag van de patiënt of het besluit dat aan de orde is ernstige gevolgen heeft 

Bronnen

1. LHV Praktijkkaart Wilsonbekwaamheid
2. Deel 2 KNMG boek - Bijlage 9 - Van wet naar Praktijk - Stappenplan Wilsbekwaamheid
3. NHG standaard dementie - noot 73 en 74
4. Richtlijn 'Beginselen en vuistregels bij wilsonbekwaamheid' Handreiking wilsonbekwaamheid, 2008, Verenso
5. KNMG artsen infolijn afdeling juridisch en medisch etisch