Didaktiek- Enkel arm index en duplex

• Physician assistent
• HBO
• Studiejaar 2

Lesmethode 

- LessonUp.com

inloggen en deelnemen als leerling

- Code 673-536

Enkel-Arm Index  en Duplexonderzoek

Fouzia el Moukhlesse

Kubra Akay

Didaktiek 16-03-2021 

Physician assistent 

Hogeschool Rotterdam 

Leerdoelen

• De studenten kunnen uitleggen wat een doppler en duplex onderzoek is en wanneer deze geïndiceerd zijn.
  
• De studenten kunnen  uitleggen hoe een doppler en duplex apparaat werkt
  
•  De studenten weten waar ze moeten opletten bij anamnese afnemen en lichamelijk onderzoek  als het gaat om claudicatio klachten
  
•  De studenten kunnen de normale en de afwijkingen in de EAI waarden herkennen.
• De studenten weten wat voor behandeling moeten inzetten bij verschillende waarden. 

Wat komt er bij je op als je aan EAI denkt .....

Wat is EAI precies...

Meting om indruk te krijgen van de toestand van de doorbloeding naar de benen en de voeten.

Anamnese

Is er sprake van pijn die ontstaat bij lopen en afzakt in rust, maximale loopafstand

Is er sprake van rustpijn of nachtpijn: ’ s nachts been laten afhangen of schudden ter vermindering van klachten?

Zijn er trofische stoornissen zoals wonden en temperatuurverschillen?

Is er sprake van risico-factoren: zijn roken, hypertensie, familiaire belasting, diabetes mellitus, hypercholesterolemie

Voorgeschiedenis: vaatoperaties of interventies, cardiovasculaire klachten



Lichamelijk onderzoek

Inspectie: kleur huid, temperatuur, beharing, wonden

Palpatie: pulsaties a. femoralis communis, poplitea, a. tibialis posterior en a. dorsalis pedis, vergelijk links en rechts

Zijn er tekenen van veneuze insufficiëntie: oedeem, varices en huidverkleuringen?

Is er bij auscultatie een souffle hoorbaar in de aorta abdominalis, arterie femoralis communis en arterie poplitea

Bij verdenking PAV, EAI uitvoeren om je diagnose te ondersteunen. 



Looptest 

Soms is de EAI niet afwijkend in rust maar na het lopen daalt de EAI. Hierdoor geeft de looptest meer informatie over de doorbloeding van de onderste extremiteiten.

max tijd 10 min, elke 2min 2% helling erbij, gemiddelde snelheid is 3,2 km/uur.

Bij patiënten met niet comprimeerbare arteriën wordt geen looptest uitgevoerd.

Bij patiënten met wonden, ulcus, necrose wordt geen looptest uitgevoerd.

Tijdens de looptest vraag je naar wanneer patiënt klachten krijgt en de locatie van de klacht en hoe lang patient kan lopen zonder klachten. Max afstand die wordt afgelegd.

>15mmHg dalen na de looptest--->aanwijzing voor PAV

Teendruk 

- Bij patiënten met diabetes mellitus is het meten van de EAI niet altijd valide, omdat vooral bij deze categorie niet- comprimeerbare arteriën kunnen voorkomen. Bij ongeveer 5% van de patiënten met diabetes mellitus is de EAI verhoogd (groter dan 1,1), terwijl er wel sprake is van PAV.

- Dus bij patiënten met niet comprimeerbare bloedvaten, bij patiënten met DM2 en patienten met wonden wordt altijd teendruk verricht.

- < 50mmHg  is de teendruk afwijkend 

wat is het formule van EAI?

1. EAI = de hoogste systolische bloeddruk van de ATP of ADP / de hoogste systolische bloeddruk van de art brachialis
2. EAI = de hoogste systolische bloeddruk art brachialis/ de hoogste systolische bloeddruk van de ATP of ADP
3. EAI = de laagste systolische bloeddruk van de ATP of ADP / de hoogste systolische bloeddruk van de art brachialis
4. EAI = de hoogste systolische bloeddruk van de ATP of ADP / de laagste systolische bloeddruk van de art brachialis

uitslag formule

<0,8 (1x meten) of <0,9 (3 x meten) :PAV aangetoond.

0,9-1,0 -> PAV mogelijk (overweeg nader onderzoek afhankelijk van klachten) of overweeg een ander diagnose

>1,1 (1x meten) of >1,0 (3x meten) -> PAV is uitgesloten. Maar toch overwegen bij DM2 

< 0,4 : Er is sprake van kritieke ischemie 

Sprake van pijnklachten aan voet of been in rust 

en/of trofische stoornissen aan voet of been (wondjes; verminderde beharing; nagelafwijkingen) 

en een met een dopplerapparaat gemeten systolische enkeldruk lager dan 50 mmHg.

Trifasisch 

post bifasisch signaal 

post-monofasisch signaal (na stenose)

post-monofasisch signaal (na occlusie)

Indeling PAV 

1- Acute ischemie
2- Chronisch obstructief arterieel vaatlijden 

        -Claudicatio intermittens (etalage benen)

        - Kritieke ischemie  (verminderde pulsaties, bleek, wondjes)

Indeling PAV 

1- Acute ischemie

2- Chronisch obstructief arterieel vaatlijden 

        -Claudicatio intermittens (etalage benen)

        - Kritieke ischemie (verminderde pulsaties, bleek, wondjes)

 Acute ischemie:

Acute perfusiestoornis van een extremiteit door acute arteriële occlusie, die binnen enkele uren tot dagen

- Acute ischemie kan worden veroorzaakt door progressie van al aanwezige atherosclerose, embolieën of een trauma (bijv katheterisatie)

-De weefseldoorbloeding is ernstig verstoort waardoor verlies van delen van onderste extremiteiten dreigt.

Pijn in rust;

2- Pulselessness (hartslag niet voelbaar);

3- Pallor (bleekheid);

4- Paresthesie (tintelingen);

5- Paralyse (spierzwakte/beginnende verlamming).

- Directe naar de vaatchirurgie verwijzen: Trombolyse en pijnstillers 

1 kennisvraag

Een patiënt met pijnklachten aan de kuit rechts, de EAI: R: 0,6 

L: 0,9. Op de loopband kom de patient 90m lopen en gestopt ivm pijn rechter kuit. In welke Fontaine classificatie valt deze patiënt?

Aanvullende onderzoek: duplex  

- Duplex is een combinatie van conventionele echografie (zwart/wit beeld) en Doppler. 

- Duplex geeft dus een beeld over hoe bloed door een vat stroomt en over de

snelheid waarmee het bloed stroomt

- Duplex geeft zowel anatomische als hemodynamische informatie

Duplex 

- Convex/lineair probe 

De transducer zendt geluidsgolven uit, die worden gereflecteerd door verschillende weefsels. Deze reflecties worden opgevangen door de transducer en het echo-apparaat vormt hieruit een echobeeld. 

- Lucht (darmen) is een storingsfactor voor de geluidsreflecties.

- Adipositas kan het onderzoek ook belemmeren 

Wanneer is duplex geindiceerd? 

- De Dopplertest is een goede screeningsmethode maar geeft geen informatie over de afmeting, aantallen en locatie van de afwijkingen

- Duplex kan dit onderscheid wel maken

- EAI< 0,9 is een duplexonderzoek geïndiceerd 

- DM patienten met niet comprimeerbare ATP en ADP en met afwijkende teendruk

- EAI niet afwijkend maar de klachten van de patient duiden op etalage benen

Color Doppler 

- De kleur geeft informatie over de

richting van de bloedstroom t.o.v.

de transducer

- Dit kun je aangeven met behulp

van de kleurenschaal

Hoe herken je een afwijking?

- In een vernauwing: hemodynamische afwijkingen 
- Dezelfde hoeveelheid bloed moet in dezelfde tijd door een kleiner oppervlakte –> de snelheid van het bloed neemt toe

Stenotisch signaal 

stenose graden

Casus stenose berekenen 

Uitslag duplex ao-iliacaal en femoropopliteaal traject rechts:

- Stenotisch signaal AIC rechts, PSV: 400cm/s. Na is de PSV: 40cm/s

-Geringe echogene plaques in de R AFS zonder hemodynamische afwijkingen.

- Normale stroomsnelheden AFC en APOP rechts.

Hoe hoge % is de stenose?

Occlusie 

- Bij een occlusie is er geen flow in het vat te visualiseren

De vene die naast de arterie loopt wordt gebruikt als landmark

- In een geoccludeerd vat kan geen Dopplersignaal worden gemeten (PSV: 0cm/s). 

- Collateraalvorming 

voorbeeld casus diagnose

- 43 man met pijn aan de heup en onder de bil links na een lange afstand lopen. Na een tijdje staan of zitten zakt de pijn weg. Geen klachten met fietsen.

- Anamnese: krachtige signalen ATP en ADP bdz. Geen huidafwijkingen aan de voeten 

- Roken -; Alcohol -

- Labwaarden niet afwijkend

- EAI: R 0,9 L 1,0, Na het lopen daalden de waarden niet 

Diagnose?

- Duplex: 

Goed doorgankelijk AO, AIC, AIE 

en femoro-popliteale traject links.

- Occlusie L AII

- BilClaudicatio links

- Na PTA en stenting L AII--->klachtenvrij

Behandeldoel 

- Het verbeteren van de doorbloeding

- Tegengaan van de lokale progressie van het vaatlijden in de benen

- Voorkomen van manifestaties van atherosclerose elders in het lichaam

- Vermindering van pijnklachten.

conservatieve behandeling

• beperking van de risicofactoren
• Integrale aanpak: leefstijl
• reductie cardiovasculaire risicofactoren
• Verbetering van kwaliteit van leven 
• Stimulatie collateraalvorming
• Toename maximale en klachtenvrije LA
• Medicatie: Clopidrogrel, acelylsalicylzuur

Looptraining 

• minimaal 3 keer per week, 30 min lopen , gedurende minstens 6mnd 

Invasieve behandeling

Afhankelijk van de locatie en het Karakter van het probleem kan vervolgens gekozen worden voor endovasculaire of bypass

1. Percutane technieken

- Vernauwing opheffen met

 PTA/stentplaatsing. 

-Complicaties: nabloeding, infectie of

 embolie.

- Risico: restenosering, occlusie

Invasieve behandeling: revascularisatie 

2. Chirurgische behandeling 

  Desobstructie : AFC  wordt geopend om zo de plaque te verwijderen. Eventueel wordt patch of eigen ader de slagader gesloten zodat het zijn normale omvang blijft houden.

Behandeling 

Femorofemorale crossover bypass

- omleiding wordt gemaakt van de ene AFC 

naar de andere. Hierbij worden beide AFC 

vrij gelegd en wordt de bypass aangesloten.

Behandeling

Femoropopliteale/crurale bypass:

- omleiding leggen vanuit de AFS naar 

de APOP of een van de crurale vaten 

- venemapping VSM

- PTFE bypass

- Supra/infragenuale

Complicaties:

 - Nabloeding.

- Occlusie vaatprothese of de gebruikte ader

- Reperfusie-oedeem

Hyperbare zuurstof therapie 

Hyperbare zuurstoftherapie 

- Weefsels beter voorzien van zuurstof en de genezing van diabetische wonden bevorderen. 

- kosten

- 40 sessies

- Artikelen: HBTO nauwelijks meerwaarde bij diabetische voet. Er werd geen verschillen in de genezing van voetulcera ten opzichte van de standaardbehandeling. Wel werd het oppervlak van de wond gemiddeld iets kleiner bij de HBTO.

Casus behandeling

Een patient met persisterende pijnklachten heupen. De huisarts heeft hem naar de vaatlab verwezen voor een looptest. De waarde van de EAI  na het lopen daalden. D duplex laat een volledige occlusie van AIC bdz zien. Wat zal de vaatchirurg als behandeling inzetten?

literatuurlijst 

1. NHG-Standaard. Perifeer arterieel vaatlijden. Februari 2014

2. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden. Beschikbaar via fysionet-evidencebased.nl.

3. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit. Beschikbaar via richtlijnendatabase.nl

4. Klinische zorg rondom de vaatpatient. P kitselaar. 978031348329. 2007.

5. Farmacotherapeutisch kompas. Perifeer arterieel vaatlijden.

6. Handboek voor onbloedig vaatonderzoek. Het vaatlab. AJ Smit. 9789036804288.2013.

7. Chronisch ZorgNet bewegen en leerstijl. Perifeer arterieel vaatlijden. Fysiotherapie bij etalagebenen. Wetenschappelijke achtergrond en onderbouwing.

8. Nederlands/Belgische vereniging voor invasieve vaatdiagnostiek. Richtlijnen. Enkel-armindex in rust. Enkel-armindex met looptest. Teendrukmeting. Duplexonderzoek aorta-iliacale en femoro-popliteale arteriën. Duplexonderzoek vene mapping voor bypasschirurgie. Duplexonderzoek bypasses. 

9. Federatie medische specialisten. Perifeer arterieel vaatlijden