Zorg rapporteren

• Zorg
• Beroepsopleiding

Inhoud 

1. Lesdoelen

2. Theorie rapporteren 

3. Wat is de SOAP methode en hoe pas je dit toe?

4. Oefenen met de SOAP methode 

Lesdoelen

Binnen deze les gaan we met het volgende aan de slag:

-De student kan een samenhangende rapportage opbouwen met behulp van de SOAP-methode.

-De student kent de aandachtspunten bij rapporteren.

-De student is zich bewust van het belang van taalverzorging bij rapporteren.

-De student gebruikt interpunctie adequaat. 

Waar denk jij aan bij
rapporteren?

Wat is rapporteren?

Het schriftelijk of mondeling doorgeven van zaken of gebeurtenissen aan andere personen. 

Kenmerken van observeren 

•  Doelgericht (bijvoorbeeld op een specifiek doel vanuit het ondersteuningsplan) 
  
•  Zorgvrager/ cliënt in een bepaalde zorgsituatie
  
•  Kijken naar de zorgbehoeften
  
•  Zelfzorgmogelijkheden van de zorgvrager/ cliënt
  
•  Gezondheidstoestand van de zorgvrager of cliënt in de gaten houden
  
•  Tijdig veranderingen waarnemen
  
•  Ten behoeve van onderzoek/ behandeling

Mogelijkheden van rapporteren

• Opstellen van een begeleidingsplan
• Mondelinge rapportage
  
• Schriftelijk: In het begeleidingsplan / zorgleefplan schrijven 
• Schrijven in het ECD 

Voorbeelden van schriftelijke rapportage

• dagverslag/logboek
  
• notulen
  
• verslagen van vergaderingen
  
• observatieverslagen
  
• voortgangsrapportage
  
• voortgang wat betreft ontwikkeling cliënt/kind
  

Welke eisen stel jij aan een rapportage?

Eisen van een rapportage

1. Correct taalgebruik
2. Leesbaar handschrift zodat iedereen begrijpt wat er staat!
   
3. Vermijd etikettering ( mevrouw is dement…)
   
4. Zo objectief mogelijk: Woorden als 'steeds', 'erg', 'nogal wat', 'tamelijk', 'voortdurend', 'behoorlijk', en dergelijke moeten zoveel mogelijk worden vermeden.
   

Vervolg eisen...

5) Vermijd interpretaties en als je het toch doet geef dat dan duidelijk aan dat het jouw interpretatie is.

 Bijvoorbeeld 'Volgens mij zit mevrouw in de put omdat haar zoon tegen haar is uitgevallen'.

6) Een rapportage moet volledig en overzichtelijk zijn en de meest recente informatie bevatten.

Inzage en correctierecht

 Een cliënt heeft altijd recht om het eigen rapport in te zien en indien deze vindt dat er zaken in staan waar hij / zij het niet mee eens is (bezwaar tegen heeft), dan moeten deze gecorrigeerd worden.

 

Een familielid mag het rapport alleen lezen indien de cliënt daar toestemming voor heeft gegeven. Is een cliënt niet aanspreekbaar dan mag de formeel aangesteld contactpersoon het rapport inzien.

Een methode van rapporteren

SOAP =

S = subjectief : info van de zorgvrager of naasten

O = objectief : wat je ziet, waarneemt

A = analyse : wat is er aan de hand? Wat is jouw conclusie?

P = plan : probleem oplossing

Het belang van SOAP

- Meer overzicht en structuur;

- Mogelijkheden om beter te observeren;

- Biedt mogelijkheden om te analyseren;

- Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid.

Belangrijk

Wees specifiek

Niet zo..

Mevrouw ging vaak naar het toilet

Maar..

Mevrouw ging vandaag 8 keer naar het toilet, normaliter is dit 4 keer

Gestelde eisen / tips

- Schrijf respectvol;

- Vermeld afspraken;

- Beschrijf alleen feiten, vermeld het als jij jouw mening geeft;

- Rapporteer niet vanuit emotie;

- Stel geen diagnose als je niet bevoegd bent;

- Vermijd vaktaal en afkortingen;

- Let op taal-, schrijf- en typfouten;

- Schrijf kort, krachtig en volledig.

Waarom is rapporteren belangrijk?

1. Om je observaties door te geven
2. Om het zorgplan bij te stellen
3. Informatie door te geven
4. Alle genoemde

Waar let je bij je voorbereiding om te rapporteren op...

1. De huidige situatie inschatten
2. Is het duidelijk wie wat wanneer moet doen?
3. Kent de zorgvrager het plan?
4. Alle genoemde

Wat doe je tijdens het uitvoeren van activiteiten om te kunnen rapporteren?

1. hygiënisch werken
2. werken volgens protocol
3. waarnemen ,observeren signaleren
4. een praatje maken

Wat moet je altijd rapporteren?

1. De behaalde resultaten
2. Rapporteren betekend dat er wordt vastgelegd hoe het met de zorgvrager gaat.
3. Nieuwe of afwijkende behandelingen
4. Informatie die belangrijk is voor de zorgverlening

Wat is een voordeel van mondeling rapporteren

1. direct uitleg
2. tijdens de overdracht
3. meer uitleg
4. alle genoemde antwoorden

Waar let je op bij schriftelijk rapporteren

1. naam en datum
2. concreet opschrijven
3. geen hele verhalen
4. alle genoemde antwoorden

Wat betekent de S van SOAP

1. systematisch
2. schriftelijk
3. subjectief
4. Samen

Wat betekent de O van SOAP

1. overgang
2. ontspanning
3. objectief
4. Overweging

Wat betekent de A van SOAP

1. activiteit
2. aandachtspunt
3. anders
4. analyse

Wat betekent de P van SOAP

1. probleem
2. programma
3. patient
4. plan

Opdracht oefenen met SOAP

Casus 

Je helpt vandaag mevrouw de Jong. 

Mevrouw de Jong krijgt in de ochtend dagelijks hulp bij het wassen van het onderlichaam en ondersteuning bij het wassen van het boven lichaam. Mevrouw word geholpen met het aandoen van haar kleding en schoenen. 

Op dinsdag en zaterdag word mevrouw ondersteund bij het douchen en aankleden. Mevrouw geeft aan dat zij niet wil douchen. Mevrouw gaapt met regelmaat en van de nachtdienst heb je vernomen dat mevrouw onrustig was.  Je accepteert mevrouw haar wens. 

Wat rapporteer je in het zorgdossier? 

Uitwerking SOAP rapportage 

S: Mevrouw geeft aan dat zij niet wil douchen

O: Mevrouw gaapt met regelmaat

A: Mevrouw heeft vandaag niet gedoucht. 

(Mevrouw is te vermoeid om te douche omdat ze mogelijk slecht heeft geslapen, van de nachtdienst vernomen dat mevrouw onrustig was). 

P: Mevrouw volgens het afgesproken volgend gepland douche moment aanbieden om te douchen.

Casus:

Meneer Stip woont sinds vier weken op de afdeling waar je werkt. Hij heeft aan het begin van de avond bezoek gehad van zijn vrouw. Later op de avond tref je hem op de gang aan; hij maakt een dronken indruk en roept boos dat hij naar huis wil, op al zoekend naar de deur. Je hebt dit gedrag vaker gezien van meneer, telkens als zijn vrouw op bezoek is geweest.

Uitwerking SOAP

S: meneer liep om 23:00 uur op de afdeling en wilde naar huis

O: Leek sterk onder invloed van alcohol; kon zonder steun nauwelijks rechtop staan, sprak onduidelijk en rook naar drank.

Vervolg uitwerking SOAP

A: meneer heeft dit al eerder gedaan (2 keer afgelopen week), meestal na bezoek van zijn vrouw. Het is waarschijnlijk een reactie op de spanning die op deze bezoeken volgt.

P:1.Help hem zo spoedig mogelijk naar bed.

2.Ga s'nachts om het half uur kijken hoe het met hem gaat.

3.Vraag aan de collega van de dagdienst hem te confronteren met de manier waarop hij met deze situatie omgaat.

Oefening

https://app.nlziet.nl/vod/9QL3WeipGUu0ZmdHwdaDmg

Als jij begeleider zou zijn van Joas en je zou net een huisbezoek bij hem hebben afgelegd om nader kennis te maken als zijn persoonlijk begeleider; wat zou je rapporteren?

opdracht uitvoeren

Wat: schrijf een rapportage n.a.v het fragment 

Hoe: op je laptop/ pen en papier

Hulp: vraag docent om hulp waar nodig

Tijd: 15 minuten

Uitkomst: een rapportage volgens de SOAP-methode.

Klaar? wissel uit met je buurman/vrouw en geef elkaar feedback volgens het format