Les 2.3.5 Diaree

• Triage
• MBO
• Studiejaar 2

Triage DA2 BOL

Les 2.3.5. 2022-2023

Diarree

De patiënt die zelf de klachten afzwakt

Hoe ziet deze les er uit?

Klassikaal:

Diarree 

De patiënt die zelf de klachten afzwakt - heb je dit wel eens meegemaakt? Hoe ga je hier mee om?

Zelfstandig:

Kennis testen over obstipatie en rectale klachten

Casus uitspelen

Expertcollege maken 

Medilect 

Diarree

- Voorbereid?

- Vragen?

Diarree - kaart/ABCD/WHAM

- Wanneer spreken we van diarree?

- Zou je vanuit deze ingangsklacht nog kunnen switchen naar een andere ingangsklacht?

- Welke ABCD vraag zet je in?

- Welke WHAM vragen stel je? 

Buikloop of veelvuldig brijachtige of waterdunne ontlasting. 

Diarree is een voor de persoon ongebruikelijk defecatiepatroon. Ontlasting in een hogere frequentie; een grotere hoeveelheid; meer water bevattend. Het aantal defecaties in absolute zin is niet van groot belang

Als buikpijn op de voorgrond staat, overweeg ingangsklacht ‘Buikpijn kind/volwassene’.

D: alertheid checken 

WHAM?

Sinds wanneer, hoe vaak, hoe dun, normale patroon, beloop, VG/Med, welke actie al ingezet 

Diarree - oorzaken

Welke veel voorkomende oorzaken van diarree ken je?

Wat is het gevaar bij diarree? - hoe herken je dit?

Heel vaak infectieus, meestal door virussen of bacteriën, soms parasieten. Andere oorzaken zijn diverticulitis, colitis, IBS (prikkelbaredarmsyndroom), overloopdiarree bij obstipatie, bijwerkingen medicatie, hormonale afwijkingen en maligniteiten.

Gevaar is dehydratie

Baby’s drogen door geringe reserves snel uit, maar ook ernstig zieken en ouderen zijn vooral bij warm weer at risk. Tekenen die op vochttekort wijzen, zijn: droge slijmvliezen van de mond. Huilen zonder tranen (baby). Geen of donkere urine/ langer dan een halve dag geen natte luier (baby). Snellere hartslag dan normaal. Sufheid (vooral, maar niet alleen bij baby’s). Afgenomen huidturgor (beoordeling vereist ervaring).

Diarree en medicatie

Diarree kan veroorzaakt worden door medicatie (bijvoorbeeld antibiotica) 

Maar het hebben van diarree kan ook gevolgen hebben voor de opname/werking van medicatie. (o.a. anticonceptiepil)

Belangrijk dus om te checken en rekening mee te houden

Diarree is een bijwerking van veel medicamenten zoals antibiotica. Diarree beïnvloedt de opname van medicijnen, dehydratie beïnvloedt de uitscheiding. Met medicijnen waarbij de bloedspiegels tussen smalle marges bewegen (lithium, digoxine, anti-epileptica,) kunnen problemen ontstaan. Bij diarree loopt de betrouwbaarheid van de pil gevaar: er is extra bescherming nodig.

Adviezen bij diarree

Welke adviezen geef je bij diarree?
Wat zeg je over:

- Drinken

- Eten

- Buikkrampen

- Besmettelijkheid

Drinken bij diarree en overgeven:

Bij diarree en overgeven is het belangrijk dat u extra vaak drinkt (totaal 2 tot 3 liter per dag).

Hoe meer diarree of overgeven, hoe meer u moet drinken om niet uit te drogen. Drink bijvoorbeeld elke keer een glas water, thee of bouillon nadat u diarree had.

Drink kleine beetjes tegelijk als u overgeeft.

Bijvoorbeeld elke 5 tot 10 minuten 1 of 2 slokken. Zo houdt u toch wat vocht binnen.

Als u zich wat beter voelt, kunt u langzaam weer wat meer in 1 keer gaan drinken.

Als u ook koorts heeft, is drinken nog belangrijker.

Drink geen zoete dranken als de diarree langer dan 1 week duurt of steeds terugkomt.

Dus geen appelsap, melk, energie-dranken, frisdranken en light-dranken (zoals cola light).

Soms kunnen de darmen tijdelijk minder goed tegen deze drank als u diarree heeft (gehad).

Eten bij diarree en overgeven:

Een paar dagen niet of minder eten is niet erg.

U hoeft uzelf niet te dwingen om te eten. Als u weer trek heeft, kunt u weer eten waar u zin in heeft.

Begin met kleine beetjes. Als u kunt eten, voelt u zich meestal meteen wat beter.

Helemaal niet eten of een speciaal dieet is niet nodig.

Bij buikkrampen:

Bij buikkrampen kunt u het beste kleine beetjes eten en drinken.

Als er iets in uw maag komt, merken uw darmen dat ook. Soms krijgt u dan weer een golf van diarree. Dat betekent niet dat u iets verkeerds gegeten heeft. Uw maag en darmen zijn nog gevoelig. Ook als u in 1 keer veel drinkt, kunt u meteen naar de wc moeten.

Voorkom dat u anderen besmet

Was uw handen met water en zeep.

Droog daarna de handen goed af met een schone handdoek of papieren doekjes. Gooi de doekjes meteen weg.

Was en droog uw handen elke keer als u naar de wc bent geweest. En voordat u eten of drinken klaarmaakt.

Was gebruikte glazen, borden en bestek goed af.

Leg uit aan de mensen om u heen dat ze dezelfde adviezen moeten volgen. Vooral goed handen wassen en afdrogen na de wc en voor het eten of koken.

De kans dat ze besmet worden is dan kleiner.

Medicatie bij diarree

- ORS - hoe zat dat ook al weer?

- Diarree 'stopmiddel' 

Naam?

Wel of niet adviseren? 

Waarom wel/niet? 

Bijwerkingen/contra-indicaties?

Bij heftige diarree kunt u ORS gebruiken zodat u niet uitdroogt. ORS is een drankje met speciale suikers (glucose) en zouten die het lichaam nodig heeft om vocht op te nemen en vast te houden.

Neem ORS als u meer kans heeft op uitdroging of al uitgedroogd bent. Bijvoorbeeld:

als u minstens 6 keer per dag poep heeft zo dun als water

als u meer dan 4 keer per dag moet overgeven

als u door overgeven of koorts extra veel vocht verliest, en u te weinig drinkt of veel dorst houdt

als u ouder bent dan 70 jaar

U kunt ORS zonder recept kopen bij de apotheek of drogist. Het is een drankje of een poeder waarmee u zelf het drankje maakt. Lees eerst de bijsluiter.

Haal voor kinderen kinder-ORS.

Meng ORS met water, niet met eten of ander drinken. Daarnaast mag u eten en drinken waar u zin in heeft. Maar geen frisdrank of energiedrank.

Stopmiddel - bijvoorbeeld Loperamide

Zonder recept verkrijgbaar

Helpt niet tegen de oorzaak - dus niet zomaar adviseren

Wel bijvoorbeeld bij reis of in situatie waarin iemand lange tijd niet naar het toilet kan.

Bijwerking: verstopping

Niet langer dan 2 dagen gebruiken

Gebruik het niet:

als u koorts heeft

als u bloed bij uw diarree heeft

als u zwanger bent of borstvoeding geeft

bij kinderen jonger dan 8 jaar

Hoe gaat het verder?

- Binnen hoeveel tijd gaat diarree meestal over?

- Wat wordt je contactadvies/vangnet?

Diarree gaat meestal vanzelf over binnen 4 tot 7 dagen.

Na 10 dagen is het weg bij 9 van de 10 mensen.

Duurt de diarree langer? Dan is de kans groter dat het door een parasiet komt.

Spoed: bel direct de huisarts of huisartsenpost als u bij diarree of overgeven ook 1 of meer van deze klachten heeft:

U gaat zich suf voelen.

U bent in de war.

U heeft het gevoel dat u gaat flauwvallen.

Bel dezelfde dag met de huisarts of huisartsenpost bij diarree of overgeven in deze situaties:

U heeft langer dan 3 dagen minstens 6 keer per dag poep zo dun als water.

U blijft steeds overgeven

U drinkt niet of weinig.

U heeft erg veel dorst.

U heeft 1 dag niet meer geplast.

U heeft de hele tijd buikpijn.

Er zit bloed of slijm bij uw poep.

De diarree is na een week niet minder geworden.

U heeft 1 of meer van deze ziektes:

suikerziekte (diabetes)

een nierziekte

hartfalen

U bent 70 jaar of ouder en u heeft 1 of meer van deze situaties:

U heeft 1 dag of langer diarree.

U heeft koorts.

U heeft langer dan 8 uur niet geplast.

U gebruikt medicijnen bij depressie of angst (SSRI zoals citalopram , fluoxetine , paroxetine , sertraline )

U gebruikt 1 of meer van deze medicijnen:

plaspillen of medicijnen tegen hoge bloeddruk

medicijnen bij suikerziekte, zoals metformine of een SGLT2-remmer ( dapagliflozine , empagliflozine , canagliflozine )

pijnstillers zoals ibuprofen , naproxen of diclofenac (NSAID).

Vervolg van de les (i.v.m. afname midiproeve zelfstandig doorwerken) 

In de rest van deze LessonUp mooie oefenvragen om voor jezelf (met je buurvrouw) mee te oefenen 

Casus uitspelen

Expertcollege/Medilect 

Voorbereiden volgende les: Inlezen/casus schrijven Diabetes Ontregeld (moeilijk onderwerp!)

Een patiënt die zelf de klacht afzwakt 

'Het valt allemaal wel mee hoor...'

'Mijn vrouw/man/moeder stond er op dat ik zou bellen, zelf vind ik het onzin' 

Ervaring?

Wat is belangrijk?

Hoe pak je dit aan?

Klassikaal gesprek:

Heeft iemand hier ervaring mee?

Komt dit vaak voor denk je?

Belangrijk:

Ga niet klakkeloos mee met de patiënt maar luister OBJECTIEF naar de klachten en vraag hier goed op door (neem niet gelijk genoegen met een vaak nonchalant antwoord) 

Stel wel gewoon al je vragen

Bevestig dat het toch goed is dat hij/zij belt en dat de HA daar voor is

Hou zelf de regie in het gesprek

Wanneer je er op uit komt dat het misschien toch niet zo meevalt - duidelijk met goede inhoudelijke argumenten uitleggen waarom het toch belangrijk is dat de patiënt gezien wordt. 

Welke stelling is waar:
1: Iemand met een normaal ontlastingspatroon heeft dagelijks ontlasting.
2: Obstipatie kan buikpijn veroorzaken

1. Alleen stelling 1 is juist
2. Alleen stelling 2 is juist
3. Stelling 1 en 2 zijn juist
4. Stelling 1 en 2 zijn onjuist

Het is waar dat obstipatie door verstopping buikpijn kan veroorzaken. Het is niet waar dat iemand met een normaal ontlastingspatroon dagelijks ontlasting heeft. Niet iedereen heeft namelijk even vaak ontlasting. Sommigen drie keer per dag, anderen een paar keer week. Pas als iemand duidelijk minder vaak ontlasting heeft dan gebruikelijk, spreken we van obstipatie.

Noem 3 veelvoorkomende onschuldige oorzaken van obstipatie

Drie veelvoorkomende, onschuldige oorzaken van obstipatie zijn:

- te weinig vezels in de voeding;

- te weinig drinken;

- de ontlasting te lang ophouden, bijvoorbeeld door spanning.

Weet jij wat paradoxale diarree is?
Ken je ook een andere benaming hiervoor?

Wanneer de darm verstopt is, kan soms alleen dunne ontlasting doorlopen. Dit noemen we paradoxale diarree en wordt ook wel overloopdiarree genoemd.

Als een patiënt naast obstipatie ook af en toe moet overgeven, switch je in de TriageWijzer naar de ingangsklacht ‘Braken’

1. Waar
2. Niet waar

De stelling is niet waar. Als de patiënt last heeft van obstipatie en daarnaast af en toe moet overgeven, blijf je bij de ingangsklacht ‘Obstipatie’ en kom je op U3 uit: dringend. Obstipatie in combinatie met braken is reden voor een consult. Alleen als de patiënt continu moet overgeven en deze klacht op de voorgrond staat, switch je in de TriageWijzer naar de klacht ‘Braken’. Het kan zijn dat je op basis van de triagecriteria bij de ingangsklacht ‘Braken’ op een hoger urgentieniveau uitkomt.

Binnen hoeveel uur moet een pasgeborene ontlasting hebben gehad?

Meneer Kaagman belt. Hij heeft last van obstipatie.
Uit het triagegesprek blijkt dat zijn stoelgang duidelijk anders is dan normaal. Normaal gesproken heeft hij elke dag ontlasting, maar sinds afgelopen maand nog maximaal 2 keer per week. Meneer Kaagman heeft geen buikpijn en heeft niet overgegeven.
Welke actie zet je in?

1. Afspraak binnen enkele uren
2. Afspraak binnen 24 uur
3. Advies + vangnet
4. Afspraak binnen 1 uur

Omdat meneer Kaagman geen last heeft van braken en/of buikpijn, is het urgentieniveau U5 van toepassing. Je geeft daarom het zelfzorgadvies dat op Thuisarts.nl bij de klacht ‘verstopping’ beschreven wordt. De belangrijkste adviezen zijn: veel vezelrijk voedsel eten, veel drinken en veel bewegen. Daarnaast geef je het contactadvies dat in de TriageWijzer bij U5 wordt beschreven: contact opnemen bij braken of hevige buikpijn.

Meneer De Vries belt. Meneer De Vries heeft last van verstopping. Hij heeft al een week geen ontlasting gehad, terwijl hij normaal gesproken om de dag ontlasting heeft. Daarbij moet meneer De Vries in de afgelopen week al vijf keer overgegeven. Welke actie zet jij in?

1. Ik verwijs meneer De Vries door naar de informatie over ‘verstopping’ op www.thuisarts.nl en vraag hem opnieuw contact op te nemen als hij weer moet overgeven of hevige buikpijn heeft.
2. Ik zorg ervoor dat meneer De Vries binnen enkele uren door de arts beoordeeld wordt.
3. Ik plan een spoedvisite van de arts in, zodat meneer De Vries binnen een uur beoordeeld wordt.
4. Ik zorg ervoor dat meneer De Vries binnen 24 uur door de arts beoordeeld wordt.

Meneer De Vries heeft naast obstipatie last van braken. Het urgentieniveau U3 is daarom van toepassing. Meneer De Vries moet binnen enkele uren door een arts beoordeeld worden. Misschien heeft hij een darmafsluiting (invaginatie), waardoor de doorstroom van voedsel geblokkeerd wordt.  

Bij welke situatie is de kans op een ernstigere oorzaak groter?

1. Donkerrood bloed en slijm door de ontlasting
2. Helderrood bloed bij het afvegen

Donkerrood bloed en slijm door de ontlasting kunnen een indicatie zijn voor een ernstige oorzaak. Helderrood bloed bij het afvegen is meestal onschuldig. Het kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door aambeien of een scheurtje in het slijmvlies van de kringspier. Dit gaat meestal vanzelf weer over.

Wanneer spreek je van hevig rectaal bloedverlies?

Bij hevig rectaal bloedverlies verliest de patiënt meer dan een kopje bloed, ook zonder ontlasting. Dit is een triagecriterium voor spoed U2.

Op welke (4) bijkomende klachten moet je alert zijn bij rectale klachten?(dit zou kunnen wijzen op een onderliggende oorzaak)

Het is belangrijk om bij rectale klachten alert te zijn op afvallen, buikpijn, moeheid en een verminderde eetlust. Dit kan wijzen op een onderliggende oorzaak zoals een ontsteking van de darm of darmkanker. Laat de patiënt bij deze klachten altijd langskomen bij de huisartsenpraktijk.

Een patiënt met een stollingsstoornis in combinatie met rectaal bloedverlies moet dringend gezien worden.

1. Niet waar
2. Waar

Een patiënt met een stollingsstoornis in combinatie met rectaal bloedverlies moet dringend (U3) gezien worden door een arts. Bij rectaal bloedverlies kan de stolling van het bloed verstoord zijn. Kijk in het dossier van de patiënt of hij/zij een stollingsziekte heeft of antistollingsmedicatie gebruikt. Stel deze vragen ook altijd aan de patiënt zelf.

Welke urgentie zet je in?
Je wordt gebeld door Joy de Winter (34). Ze heeft teerzwarte, plakkerige ontlasting. Daarnaast is ze aan het zweten en ze voelt zich duizelig.

1. U1
2. U2
3. U3
4. U4

Je kiest voor U2 Spoed. Teerzwarte, plakkerige ontlasting wijst op melaena. Daarnaast vertoont ze vegetatieve verschijnselen, zoals zweten en duizeligheid. De combinatie van melaena en vegetatieve verschijnselen zijn triagecriteria voor U2 Spoed.

Je wordt gebeld door de vader van Keesje (3). Keesje heeft tijdens het spelen in bad een blokje in zijn anus geduwd. Nu schreeuwt hij het uit van de pijn. Jij...

1. Hebt niet meer info nodig, je zet gelijk actie in, dit klinkt niet goed
2. Stelt alle vragen van de kaart rectale klachten en zet dan je beleid in
3. Stelt de vragen van de kaart corpus alienum en zet dan je beleid in
4. Stelt alle vragen van de kaart buikpijn kind en zet dan je beleid in

Je wordt gebeld door de vader van Tess (3). Zijn dochter had helderrood bloed bij de ontlasting. Ook klaagt ze al dagen over pijn bij het poepen en lijkt het poepen moeizaam te gaan. Tess heeft geen koorts of andere klachten. Haar vader maakt zich veel zorgen en wil dat Tess met spoed gezien wordt door een arts. Ga je mee in de hulpvraag van vader? Waarom wel of niet?

Riona (28) belt naar de huisartsenpraktijk. Ze had een scherpe, stekende pijn bij het poepen en zag helderrood bloed op het toiletpapier bij het afvegen. Ze heeft nu geen hevige pijn, maar haar anus voelt branderig en het jeukt licht. Riona heeft vaker last van obstipatie. Ze heeft geen andere klachten.
Je laat Riona sowieso komen op de praktijk op basis van bovenstaande klachten.

1. Waar
2. Niet waar

Riona hoeft niet langs te komen op de huisartsenpraktijk. Haar klachten komen niet overeen met de triagecriteria voor spoed of dringend uit de TriageWijzer. Haar klachten wijzen op aambeien. Geef haar advies over de aambeien en verwijs haar eventueel naar Thuisarts.nl

Aambeien ontstaan vaak door hard persen bij het poepen. Bij verstopping is ontlasting vaak hard en kost het poepen meer moeite. Om verstopping te voorkomen, kun je de patiënt bijvoorbeeld adviseren om voldoende te drinken en te bewegen. Daarnaast is het belangrijk om gezond te eten, met genoeg vezels. Adviseer om direct naar de wc te gaan bij aandrang. Bij lang wachten, wordt de ontlasting namelijk harder.

Kun je nog meer adviezen bedenken?

De volgende adviezen kun je geven aan een patiënt met aambeien:

Duw aambeien voorzichtig naar binnen als het lukt. Dan doen ze soms minder pijn.

Gebruik geen vochtig toiletpapier met alcohol of parfum.

Gebruik zacht wc-papier.

Veeg u bilspleet af met een nat doekje en dep uw bilspleet daarna goed droog.

Er zijn medicijnen die je kunt adviseren bij aambeien; hierdoor gaan de aambeien sneller weg. Klopt dit?

Aambeien gaan waarschijnlijk niet sneller weg door medicijnen. Medicijnen kunnen wel pijn en jeuk verminderen. Vaseline-cetomacrogol-crème of zinksulfaat kan bijvoorbeeld op de huid gesmeerd worden na het poepen. Of zinkoxide-zetpillen kunnen in de anus worden gedaan om pijn en jeuk te verminderen.

Bedenk vanuit onderstaande lijst welke stellingen waar zijn en welke niet waar zijn. 

• Diarree is een bijwerking van antibiotica
  
• Pillen met koolstof helpen bij diarree
• Pijnstillers kunnen gevaarlijke bijwerkingen hebben bij langdurig diarree
  
• De anticonceptiepil is minder betrouwbaar bij diarree
  
• ORS helpt om uitdroging door diarree te voorkomen
• Loperamide helpt om sneller van diarree te genezen

Waar:

Diarree is een bijwerking van antibiotica

Pijnstillers kunnen gevaarlijke bijwerkingen hebben bij langdurig diarree

De anticonceptiepil is minder betrouwbaar bij diarree

ORS helpt om uitdroging door diarree te voorkomen

Niet waar:

Loperamide helpt om sneller van diarree te genezen

Pillen met koolstof helpen bij diarree

Diarree is in de meeste gevallen dus onschuldig. Maar niet altijd. Voor bepaalde risicogroepen is extra aandacht nodig. Bijvoorbeeld bij baby’s, ouderen, mensen met een chronische ziekte of mensen met een lagere weerstand door een behandeling, zoals chemotherapie. Waarom?

1. Bij deze patiënten duurt de diarree vaak veel langer dan bij gezonde volwassenen.
2. Deze patiënten lopen meer risico om snel ernstig ziek te worden.
3. Voor deze patiënten geldt meestal een ander advies.
4. Omdat dit altijd zo is.

Patiënten uit deze groepen lopen veel meer risico op het oplopen van een infectie en om snel ernstig ziek te worden. Er kan dus sprake zijn van een hogere urgentie.

Een moeder belt met de huisartspraktijk omdat haar dochtertje van 9 maanden heftige diarree heeft. Bedenk eens 3 vragen die je gaat stellen om te achterhalen of er mogelijk sprake is van dehydratie

Baby’s kunnen snel uitdrogen. Bij een vermoeden van dehydratie is sprake van U3 en is een beoordeling binnen enkele uren nodig. Tekenen zijn droge slijmvliezen, huilen zonder tranen, langer dan 12 uur geen natte luier op plas, sufheid en een snelle pols.

Wanneer voor het laatst een natte luier? Is ze suf? Huilt ze nog met tranen?

Mevrouw Lammers (52 jaar) heeft sinds gisteren last van diarree. De ontlasting is heel waterig en ze moet veel vaker dan normaal naar de wc. Ze heeft gisterenochtend één keer overgegeven. Mevrouw Lammers heeft geen andere klachten. Welke vervolgactie zet je in?

Als diarree korter duurt dan drie dagen en als er geen andere symptomen zijn, is er geen sprake van spoed: U5. Je geeft adviezen mee en laat mevrouw Lammers weten wanneer ze opnieuw contact op moet nemen.

Mevrouw Lammers belt twee dagen later terug naar haar huisarts. Ze heeft nog steeds dezelfde diarreeklachten.
Verander je je beleid?

Bij waterige diarree die langer dan drie dagen aanhoudt is sprake vanU4. Je laat de patiënt binnen 24 uur beoordelen door een arts. Er kan namelijk een risico op uitdrogen ontstaan. Het kan ook zijn dat er iets anders aan de hand is dan een virale infectie. Er is in dat geval meer onderzoek nodig.

Huiswerk

Maken: Expertcollege diarree

Voorbereiden: Diabetes ontregeld

Casus (2x) schrijven Diabetes ontregeld 

Neem je gerichte vragen mee naar de les

Tot volgende week!