Observeren en rapporteren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1-3

Observeren en rapporteren

Wat wil je leren?

Observatie

Een goed observatie heeft een aantal kenmerken.

Het is:

Doelgericht

Planmatig 

Objectief

Doelgericht

Observeren doe je niet zomaar. Je hebt er een bepaald doel mee.

Dat kan een meer algemeen doel zijn: Hoe gaat het met mijn cliënt? Treden er veranderingen op? Hoe reageert hij op een nieuwe situatie? Hoe ziet zijn omgeving eruit?

Of een specifiek doel: Hoe reageert mijn cliënt op zijn nieuwe medicijnen? Heeft hij last van bijwerkingen? Ontstaan er rode plekken nu hij de hele dag op bed ligt? Heeft hij smetplekken in zijn liezen?

Doelgericht

Als zorgverlener moet je altijd je ogen en oren open houden om veranderingen waar te nemen én weten waar je op moet letten om specifieke risico’s op tijd te onderkennen. Dus lees die bijsluiter, ken het antidecubitusprotocol van je organisatie, gebruik die risicokaart, ga naar die bijscholing over depressie en lees je vakliteratuur. Zorg dat je met kennis van zaken te werk gaat.

Planmatig werken

Observeren doe je altijd en overal, bij elk contact met je cliënt. Je hebt een neus voor het signaleren van veranderingen. Maar daarnaast plan je de risicosignalering ook bewust.

• Welke verschijnselen, symptomen of risico’s moet ik observeren?
  
• Wanneer kan ik dat het beste doen?
  
• Op welke manier doe ik dat?
  
• Wie betrek ik er allemaal bij?

Objectief

Objectief observeren is niet eenvoudig. Je observaties worden gekleurd door je eigen normen, waarden en achtergrond. Er zijn echter wel een aantal mogelijkheden om het zo objectief mogelijk te maken:

• Observeer met meer zorgverleners.
  
• Vraag bij de cliënt na of je observatie klopt.
  
• Vraag bij anderen na of je observatie klopt.
  
• Vergelijk observaties met uitingen van de cliënt.
  
• Herhaal het observeren.

Observatiemethoden

• Zonder meetinstrument. Je gebruikt alleen je zintuigen om de cliënt(situatie) te observeren.
  
• Met meetinstrument. Dit kan een risicosignaleringslijst zijn, maar ook een thermometer, bloeddrukmeter of teststrip.
  
• Multidisciplinaire observatie. Elke zorgverlener kijkt vanuit zijn eigen referentiekader, namelijk zijn eigen normen en waarden, eigen deskundigheid. Hoe meer verschillende personen/disciplines bij de observatie betrokken zijn, hoe vollediger het uiteindelijke plaatje wordt.

Verstorende factoren

Je bent onvoldoende alert op wat er met de cliënt en zijn omgeving gebeurt.

Je bent onvoldoende actief of gemotiveerd.

Je hebt niet voldoende kennis en/of ervaring.

Je bent bevoordeeld of handelt vanuit automatisme.

Je bent te snel met het trekken van conclusies.

Je gebruikt verouderde of inadequate hulpmiddelen.

Je richt je teveel op één aspect waardoor je de cliënt niet in zijn totaliteit waarneemt.

Je hebt geen goede relatie met je cliënt.

Observatietechnieken

Vrije observatie

De zorgverlener observeert zonder vooraf bepaalde focus en registreert opvallend gedrag, interacties en reacties in de natuurlijke omgeving.

Voorbeeld: Een begeleider kijkt hoe een cliënt zich gedraagt tijdens een groepsactiviteit zonder een specifieke focus.

Observatietechnieken

Gerichte observatie

Er wordt op specifieke aspecten gelet, zoals motorische vaardigheden, communicatie of emotionele reacties.

Voorbeeld: Een begeleider observeert hoe een cliënt reageert op prikkels in een drukke ruimte.

Observatietechnieken

Participerende observatie

De zorgverlener neemt actief deel aan de situatie en observeert ondertussen.

Voorbeeld: Een begeleider speelt mee met een cliënt en let op hoe diegene reageert op sociale interactie.

Observatietechnieken

Niet-participerende observatie

De zorgverlener kijkt van een afstand toe en neemt geen deel aan de activiteit.

Voorbeeld: Een observator kijkt via een raam hoe een cliënt zelfstandig eet.

Observatietechnieken

Event sampling (gebeurtenisgerichte observatie)

Er wordt geobserveerd wanneer een specifiek gedrag of situatie zich voordoet.

Voorbeeld: Een begeleider noteert hoe vaak een cliënt zelf contact zoekt met anderen gedurende de dag.

Observatietechnieken

Time sampling (tijdgerichte observatie)

Er wordt op vaste tijdstippen gekeken en genoteerd wat er gebeurt.

Voorbeeld: Iedere 10 minuten wordt vastgelegd wat een cliënt aan het doen is.

Observatietechnieken

ABC-observatie (Antecedent-Behavior-Consequence)

Hierbij wordt gekeken naar wat er voorafgaat aan een bepaald gedrag (Antecedent), het gedrag zelf (Behavior) en de gevolgen ervan (Consequence).

Voorbeeld: Een begeleider registreert dat een cliënt begint te schreeuwen (Behavior) nadat iemand zijn speelgoed afpakt (Antecedent), en dat de cliënt daarna een time-out krijgt (Consequence).

Observatietechnieken

Video-observatie

Gedrag wordt opgenomen en later geanalyseerd, bijvoorbeeld om subtiele signalen of patronen te herkennen.

Voorbeeld: Een logopedist bekijkt videobeelden van een cliënt om communicatieve signalen te analyseren.

Rapporteren

Je doel van de zorg en handelingen die je uitvoert leg je vast in het zorgplan, een onderdeel van het zorgdossier. Iedere zorgprofessional rapporteert hier hoe het gaat met de cliënt. Hiermee is altijd alle actuele informatie beschikbaar voor betrokken zorgprofessionals, de cliënt en eventueel naasten.

Waarom is rapporteren belangrijk?

Het zorgplan en rapporteren zijn met elkaar verbonden. Het zorgplan stem je af op de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Je verleent vervolgens de zorg aan de cliënt zoals dat is afgesproken in het zorgplan en hierover rapporteer je weer in het zorgplan. Met een goede rapportage waarborg je de kwaliteit en continuïteit van zorg.

Voor wie rapporteer je

Je rapporteert in eerste instantie voor de cliënt en betrokken zorgprofessionals. Door afspraken goed vast te leggen geeft het de cliënt duidelijkheid over de zorg waar hij op kan rekenen. Verder kan je door te rapporteren collega's informeren over het welzijn en de gezondheidsrisico's van de client. Ook maakt het een goede rapportage het voor naasten van de cliënt gemakkelijker om op de hoogte te blijven van het welzijn en de geboden zorg aan de cliënt.

Waarover rapporteer je?

• De voortgang van doelen en acties die in het zorgplan staan.
• Bijzonderheden.
• Bij risico’s die je signaleert en incidenten. Hierbij benoem je ook wat je hebt gedaan.
• Het welbevinden van een cliënt.
• Bijzonderheden die voorkomen uit observaties voor andere disciplines.
• In het geval zorgafspraken wijzigen.

SOEP/ SOAP rapporteren staat voor:

• Subjectief
• Objectief 
• Evaluatie
• Plan

www.wzh.nl

www.venvn.nl

vragen

VRAGEN?