Fertiliteit Les 2

• Fertiliteit
• Hoger onderwijs

Fertiliteit Les 2

Sabrina Chebchoubi

Fertiliteit methodiek: Les 1

Inhoud

1. Normale fertiliteit
2. Advies voor koppels
3. Factoren die fertiliteit beïnvloeden
4. Verpleegkundige aspecten
5. Juridische aspecten
6. Psychosociale aspecten bij infertiliteit 

Wat zijn beïnvloedende factoren voor de fertiliteit?

Welke adviezen geef je mee aan koppels met een kinderwens?

Wat zijn de voorwaarden voor een zwangerschap?

 Deel 4. Verpleegkundige aspecten

Waar denk je aan bij het woord fertiliteitsingreep?

1. Algemene voorbereiding fertiliteitsingreep

Wat zijn fertiliteitsingrepen? 

• Diagnose stellen
• Behandeling

Meestvoorkomende:

• Vrouw: eicelpick-up, hysteroscopie, laparoscopie, curretage
• Man: PESA (percutane epididymaire sperma-aspiratie), TESE (testiculaire sperma-extractie), FNA (fijne naaldaspiratie)

Daarom wordt soms een ingreep of kijkoperatie voorgesteld in de loop van een fertiliteitstraject om een diagnose te kunnen stellen. In andere omstandigheden is een ingreep nodig om het fertiliteitsprobleem te verhelpen of de zwangerschapskansen te verbeteren, ook wanneer IVF toegepast wordt.

TESE of testiculaire sperma-extractie

Hierbij wordt chirurgisch, onder lokale of volledige verdoving, een klein stukje weefsel uit een testikel verwijderd. In het labo kijkt men naar de aanwezigheid en kwaliteit van zaadcellen in dat stukje weefsel. Afhankelijk van het resultaat wordt dan meer weefsel uit dezelfde testikel of een fragmentje uit de andere testikel verwijderd. In dit stukje weefsel kunnen genoeg zaadcellen zitten om een ICSI-behandeling te doen. Soms kunnen nog extra zaadcellen ingebankt worden.

PESA

Dit is een eenvoudige techniek onder lokale verdoving waarbij ook geen insnijding nodig is.  De arts prikt door de huid heen de bijbal aan om daaruit de zaadcellen op te zuigen.

FNA of fijne naaldaspiratie:Deze ingreep gebeurt onder lokale verdoving, het is een kleine ingreep. FNA is een optie als je een normale zaadproductie hebt, maar door een verstopping onderweg geen zaadcellen hebt in je ejaculaat. De ingreep levert echter te weinig zaadcellen op om er te kunnen invriezen voor verdere pogingen.

1. Algemene voorbereiding fertiliteitsingreep

Bij de klassieke IVF worden zaadcellen en eicellen samengebracht in een petrischaal. Bij ICSI wordt elke eicel geïnjecteerd met één zaadcel. Deze behandeling kan een meerwaarde bieden wanneer er bijvoorbeeld weinig zaadcellen beschikbaar zijn en/of wanneer verschillende pogingen met inseminatie niet het gewenste resultaat hadden.

ICSI is vooral een hulp voor wensouders waarbij de man verminderd vruchtbaar is. Als uit het medisch onderzoek van de man blijkt dat zijn sperma te weinig bruikbare zaadcellen bevat om de klassieke IVF-techniek kans op slagen te geven, wordt geopteerd voor ICSI. 

Met welke diensten kom je in contact indien je een fertiliteitstraject ondergaat?

Raadpleging  voorbereiding op verpleegeenheid  OK  recovery  nazorg op verpleegeenheid

Welke taken denk je dat de vroedvrouw kan hebben op de verpleegeenheid voor een patiënt naar het OK gaat?

1. Algemene voorbereiding fertiliteitsingreep

Jullie krijgen 10 min om rond te kijken op deze website

Daarna overlopen we samen de verschillende stappen

Checklist dag van ingreep verpleegafdeling

• Controle identiteit  + identificatiebandje
• Volledigheid dossier nagaan (consultatie- en hospitalisatiedossier + dossier partner)
• Nagaan of alle nodige onderzoeken gebeurd zijn + nodige resultaten aanwezig
• Anesthesiefiche (niet bij lokale verdoving): naam, geboortedatum, kamernummer, hartslag en bloeddruk
• Pre-operatief voorbereidingsblad invullen (datum, uur, plaats en aard van ingreep + welke voorbereidingen)
• Algemene pre-op voorbereiding
• Uitgevoerde taken aftekenen
• Patiënt laten plassen
• Premedicatie toedienen volgens voorschrift anesthesist

prothesen verwijderen, juwelen en lenzen uitdoen, make-up en nagellak verwijderen, OK-hemdje en muts aandoen

OK belt VPE

• Naam, geboortedatum, dossiernummer
•  Aard ingreep
• Tijdstip ingreep
• Premedicatie?
• Patiënt plassen
• Transport naar OK

Checklist OK

• Controle identiteit
•  Controle dossier
• Begeleidende persoon zonekledij laten aantrekken
• Preoperatief blad nagaan

              Premedicatie?

              Pre-op voorbereiding?

              Labo-onderzoeken, ECG, RX

              Allergieën

• Voorbereiding patiënt

Voorbereiding patiënt

• Informatieverstrekking over ingreep (+antwoorden op vragen)
•  Informatie verwerven (ATCD, nuchter?, allergieën?, identificatie)
• Plaatsen onderhoudsinfuus
• Informatie geven aan labo
• Na controle en akkoord kan gestart worden

patiënt moet nuchter blijven omdat de morfinomimetica nausea en braken kunnen veroorzaken met een verhoogd gevaar op aspiratiepneumonie

2. Premedicatie en anesthesie

• Voor het operatief gebeuren en/of de anesthesie
  
• Slaapmedicatie PO + medicatie ongeveer uur voor ingreep 

Wat zijn mogelijke doelen van premedicatie volgens jou?

Doel premedicatie

• Angst  verminderen
• Pijnbestrijding
• Amnesie tot stand brengen
• Remmen speekselproductie
• Voorkomen ongewenste bijwerkingen
• Verhogen pH maaginhoud (preventie Mendelsohn syndroom)

Angst: bij een gestegen adrenalinemie zal tachycardie optreden waardoor er gedurende de ingreep meer anesthetica moeten toegediend worden, met hierdoor een verhoogde kans op vagale reacties en aritmieën

Pijn & angstreacties: beleven van pijn = vasoconstrictie (vb. niet handig bij plaatsen perifeer infuus)

Speeksel: zowel de intubatie als bij de masker(inhalatie)anesthesie

Ongewenste bijwerkingen: bradycardie en braken

Mendelsohn syndroom (=regurgitatie van de zure maaginhoud m.a.g. een chemische pneumonie- hoge mortaliteit!)

Soorten premedicatie

ANXIOLYTICUM: houdt adrenaline level laag 

• Benzodiazepines (bv Diazepam, Dormicum)

AMNESIE

• Benzodiazepines (bv Diazepam, Dormicum)

PIJNBESTRIJDING

• Morfinomimetica (bv Pethidine, Dipidolor)

Als adrenaline stijgt  tachycardie verhoogde toediening anestheticum nodig

remmen speeksel: Belangrijk bij intubatie en maskeranesthesie

Soorten premedicatie

REMMEN SPEEKSELPRODUCTIE: teveel speeksel kan AH-wegen obstrueren

• Parasympaticolytica (bv Atropine)

VOORKOMEN BRADYCARDIE EN BRAKEN

• Anti-emetica (bv Litican, Primperan)

PH MAAG VERHOGEN + VERMINDEREN MAAGSECRETIE

• Histamine antagonisten (bv Zantac, Tagamet)

Als adrenaline stijgt  tachycardie verhoogde toediening anestheticum nodig

remmen speeksel: Belangrijk bij intubatie en maskeranesthesie

ph verhogen: ter preventie van een chemische pneumonie.

Anesthesie tijdens ingreep

PARACERVICAAL BLOK

= lokaal anestheticum ingespoten rondom cervix

Cervix is rijk gevasculeerd, dus anestheticum wordt snel opgenomen

Steeds medicatie zonder adrenaline (bv Scandicaïne)

VOLLEDIGE NARCOSE

Controle ventilatie patiënt

Comfort patiënt:

• Trendelenburg
• Buik opgeblazen met 4-6l CO2

3. Verschillende fertiliteitsingrepen

Follikel-/eicelaspiratie

= pick-up

Plaatsen speculum

Reinigen van de vagina met voldoende tuffers en voldoende hoeveelheid HACDIL-S (1/3 flacon)

Plaatsen van paracervicaal blok (vb. Scandicaïne®)

Opnieuw vagina reinigen met HACDIL en naspoelen met 500 ml NaCl 0,9% (opgewarmd)

Patiënt steriel afdekken

Plaatsen vaginale echosonde

Aanprikken van de follikels

De aangeprikte follikel flushen met NaCL + Heparine op aanvraag van de gynaecoloog

De vpk zal de geaspireerde buisjes labelen en ze naar het labo brengen, ze worden goed in de handpalm gehouden om afkoeling te voorkomen en ze te beschermen tegen het licht

Embryotransfer

Embryotransfer

Er wordt gewerkt met talkvrije handschoenen (talk is toxisch voor eicellen en embryo’s)

De patiënt wordt steriel afgedekt

Het speculum wordt geplaatst en de cervix wordt gereinigd met NaCl.

Het labo voorziet de spuit en transferkatheter (met de embryo’s erin) en geeft die aan de gynaecoloog/vroedvrouw.

De katheter wordt door de cervix in het cavum geschoven

De embryo’s worden met 10-20 microliter vloeistof geïnjecteerd

De katheter wordt langzaam verwijderd en onder de microscoop wordt nog eens nagekeken of er geen embryo’s meer in de katheter kleven

Hysteroscopie/laparoscopie

Hysteroscopie/laparoscopie complicaties

Korte termijn:

• Laparotomie : de insnedes via de scopie zijn niet voldoende – men kan de operatie niet laparoscopisch uitvoeren door bv. verklevingen, endometriose etc…
  
• Perforatie van darmen of bloedvaten door de trocart
  
• CO2 wordt intraperitoneaal geïnsuffleerd, het wordt snel geresorbeerd in het bloed met eventueel het optreden van een hypercapnie m.a.g. respiratoire acidose, de anesthesist dient de patiënt dan te hyperventileren
  
• Door CO2-invoer treedt er een stijging van de intra-abdominale druk op met een omhoogdrukken van het diafragma tot gevolg. Dit kan ventilatieproblemen geven, en geeft dikwijls ook pijn in de schouders post-op.
  
• Gevaar voor het optreden van een CO2 luchtembool via een open vene
  
• 
  

Hysteroscopie/laparoscopie complicaties

Langere termijn

• Infectie (wonde of urinair)
  
• Nabloeding
  
• Trombose
  
• Littekenbreuk

Curretage

Dit is het afschrapen van het endometriumweefsel op therapeutische of diagnostische indicatie.

Curretage

• De gynaecoloog plaatst het speculum, ontsmet de vagina met Unigyn®, en plaatst het paracervicaal blok (Scandicaïne 1% ZONDER adrenaline + 10 IE Syntocinon®10 ) na 5’ werkt de verdoving voldoende, dan brengt hij de canule door de cervix in het cavum in - eventueel na gebruik te maken van cervix dillatatoren van Hegar -en kan de aspiratiecurettage beginnen, na de curettage wordt het weefsel in een potje met formol bewaard voor vervoer naar het labo.
• Indien er een genetische test dient te gebeuren moet er een apart stukje weefsel in een potje met NaCl+heparine bewaard worden.

Dit is het afschrapen van het endometriumweefsel op therapeutische of diagnostische indicatie.

Hysterosalpingografie (HSG)

Bij dit radiologisch onderzoek worden de baarmoeder(uterus) en de eileiders (tuba uterina) zichtbaar gemaakt door middel van contrastvloeistof. Met behulp van radiografische doorlichting verschijnen er beelden van uw baarmoeder en eileiders op het scherm. Eventuele afwijkingen van de baarmoeder worden opgespoord en we bekijken de doorgankelijkheid van de eileiders. 

Nadeel = pijnlijk, vergroeiing rond eileiders kunnen NIET opgespoord worden (vb. oppikfunctie kan verstoord zijn), niet zichtbaar maken van endometriose.

Nadeel = niet onmiddellijk ingrijpen indien nodig.

Hysterosalpingo Foam Sonografie (Hyfosy)

Bij dit radiologisch onderzoek worden de baarmoeder(uterus) en de eileiders (tuba uterina) zichtbaar gemaakt door middel van een soort schuim. Met behulp van echografische doorlichting verschijnen er beelden van uw baarmoeder en eileiders op het scherm. Eventuele afwijkingen van de baarmoeder worden opgespoord en we bekijken de doorgankelijkheid van de eileiders. 

Nadeel = pijnlijk, vergroeiing rond eileiders kunnen NIET opgespoord worden (vb. oppikfunctie kan verstoord zijn), niet zichtbaar maken van endometriose.

Nadeel = niet onmiddellijk ingrijpen indien nodig.

Complicaties fertiliteitsbehandeling

OVARIEEL HYPERSTIMULATIESYNDROOM (OHSS)

Zeer ernstige iatrogene complicatie van ovariumstimulatie

Het syndroom wordt meestal geïnduceerd door de toediening van de HCG injectie voor de ovulatie en ook wanneer er zich door de zwangerschap een HCG stijging voordoet

Belangrijk:

stimulatie starten met hele lage dosissen

dagelijkse hormonale monitoring

regelmatig echografische controle van de ovaria

OHSS

PATHOFYSIOLOGIE

• Verhoogde capillaire permeabiliteit
  
• Het ovarium wordt oedemateus
  
• Grote cystische structuren (vele cystische follikels in verschillende stadia van ontwikkeling)
  
• Bloedophoping

GEVOLGEN

• Hypovolemie (laag circulerend bloedvolume)
  
• Hemoconcentratie (daling volume plasmawater)
  
• Trombo-embolie
  
• Eventueel dood tot gevolg
  
• 
  

Er komt vocht in de buikholte

Het bloed wordt stroperig en er kunnen sneller bloedstolseltjes ontstaan. Hierdoor is er een verhoogde kans op trombose (bloedstolsel in bloedvat).

De klachten kunnen in de eerste 10 dagen na de eicelpunctie beginnen, maar ze kunnen ook later optreden (tot ongeveer 2 weken na embryotransfer).

OHSS

SYMPTOMEN

• Gewichtstoename, toename van de buikomtrek
  
• Nausea, braken, diarree
  
• Dyspnoe
  
• De symptomen kunnen toenemen als de patiënt zwanger is, dan is een goede behandeling en strikte observatie en opvolging noodzakelijk

DIAGNOSE

• Parameters: hypotensie, tachycardie en/of tachypnoe
  
• Sterk vergroot abdomen (ovaria kunnen abdominaal gepalpeerd worden)
  
• Echografie: toont een ascites (waterbuik) en sterk vergrote, multicystische ovaria
  
• Bloedonderzoek: hemoconcentratie, hyperviscositeit, hypoproteïnemie
  
• 
  
• 
  

Klachten starten binnen 2 weken na HCG inspuiting

OHSS

THERAPIE

• Op peil houden van het circulair bloedvolume
  
• Corrigeren van de elektrolytenbalans en de nierfunctie
  
• Preventie trombo-embolie
  
• Verzekeren comfort patiënten

OHSS

NURSING

• Opname in het ziekenhuis en bedrust
  
• Strikt perfusieschema in functie van de bloedresultaten (albumine, ionogram)
  
• Vochtrestrictie per os tot 1l/dag
  
• Eiwitrijk dieet
  
• Anticoagulantia bij afwijkende coagulatiewaarden of bij klinische tromboflebitis
  
• Ascitespunctie(s) -> comfort van de vrouw te verhogen
  

Dagelijks:

meten buikomtrek

wegen

in/uit vochtbilan

bloedafnames (hormonenmonitoring, elektrolieten, nierfunctie, proteïnes)

echografie

correcte informatie verstrekken over welke ongemakken de patiënt kan ervaren en waarom deze symptomen zich voordoen