Casus Huisartsgeneeskunde

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

                         casus

   

    Sterre Joor - TKD 3

Spoedlijn gaat ... 

'Ik sta hier met mijn man, hij heeft zijn voet verbrand'.

Welke aanvullende informatie wil je weten en welke adviezen geef je aan de telefoon?

Aanvullende informatie:

1. Aard verbranding? hitte? chemisch? elektriciteit?

2. locatie en omvang brandwond? groter dan een hand? gewrichten? geslachtsdelen, handen, voeten, gezicht?

3. Graad van de brandwond? rood, blaren, zwart/wit?

THUISARTS ADVIEZEN:

1. Koel bij verbranding direct 10 tot 20 minuten met lauw zacht stromend kraanwater. Chemisch letsel 45-60 min. Tot 3 uur na verbranding kan spoelen verlichting van de pijn geven.

2. Trek ook zo snel mogelijk kleren en sieraden uit. Laat kleding die aan de wond plakt, zitten.

3. Smeer niets op de brandwond. Dek de wond tijdelijk af met plastic huishoudfolie.

4.. Heeft een baby of kleuter een brandwond? Bel na koeling altijd de huisarts.

'Met de hoge drukspuit, water van 150 °C, op zijn voet gespoten, hij heeft zijn laarzen en sokken uit, nu al 10 min onder de koude kraan. Er zitten allemaal blaren op de voet.'

Epidemiologie

• wereldwijd sterven er jaarlijks 300.000 mensen en hebben 11 miljoen mensen medische hulp nodig als gevolg van brandwonden (Peck 2011).
• In Nederland bezoeken jaarlijk 12.000 mensen de SEH en worden 1900 mensen opgenomen (Hoogwerf 2013).
•    De meeste brandwonden op een SEH zijn door hete vloeistoffen (50%)
•    De meeste brandwonden bij ziekenhuisopnamen zijn vlamverbrandingen  (52%)

roodheid, afwezigheid blaren, CR+

pijnlijk, soepel, droog aspect

roze/rood glanzend, blaarvorming, CR+

zeer pijnlijk, soepel, vochtig aspect 

(als blaren kapot zijn)

vlekkerig roze/rood en witte plekken, enige blaarvorming, CR+/-

matige tot afwezige pijnsensatie, soepel tot stug

Wit/geel, rood/bruin/zwarte plekken, afwezigheid van blaren, CR-

geen pijnsensatie, stug tot leerachtig

epidermale verbranding, is ontstekingsreactie.

tweedegraads brandwonden kunnen ook na uren blaren vormen 

de hand van slachtoffer, vingers in. is 1 procent.

1. 1e graads
2. 2e graads (oppervlakkig)
3. 2e graads (diep)
4. 3e graads

1. 1e graads
2. 2e graads (oppervlakkig)
3. 2e graads (diep)
4. 3e graads

1. 1e graads
2. 2e graads (oppervlakkig)
3. 2e graads (diep)
4. 3e graads

1. 1e graads
2. 2e graads (oppervlakkig)
3. 2e graads (diep)
4. 3e graads

Dhr. V     69jr.

Voorgeschiedenis

• Reumatoïde artritis
  
• Mild COPD

Medicatie

• FOLIUMZUUR 5MG 2 X PER WEEK 1 TABLET
  
• PLAQUENIL 200MG 1 X PER DAG 1 TABLET
  

Behandeling op de spoedkamer

dienen de brandwonden eerst schoongemaakt en gedesinfecteerd te worden, de wond kan schoongemaakt worden met fysiologisch zout, zeep, water of een chloorhexidine oplossing;

wordt geadviseerd om de wonden te bedekken met gelvormende wondbedekkers die een geleiachtig milieu creëren ter bevordering van de wondgenezing (bijv. hydrofiber-,hydrocolloïd- of alginaatverbanden). Deze zijn makkelijk in het gebruik, verminderen pijn en aantal verbandwissels;

 dient inspectie van de brandwonden en/of het wondverband plaats te vinden op basis van het type wondbedekker;

dienen wondbedekkers na verzadiging vervangen te worden;

dient de brandwond binnen 48-72 uur opnieuw beoordeeld te worden;

dienen kleine blaren intact gelaten te worden;

kunnen grote blaren gedebrideerd worden, waarna gelvormende wondbedekkers gebruikt kunnen worden

Complicaties

Dehydratie

• Vloeistofresuscitatie is geïndiceerd voor volwassenen bij verbrandingen ≥ 15% TVLO.
  
• Vloeistofresuscitatie is geïndiceerd voor kinderen bij verbrandingen ≥ 10% TVLO.

Temperatuurregulatie

Pijn

Verwijzen (NHG)

spoedcriteria 

• heesheid, stridor, dyspneu, verlaagd bewustzijn (inhalatieletsel)
• chemisch letsel door een potentieel gevaarlijke of onbekende stof (overleg NVIC)
  
• blootstelling aan hoogspanning
  
• verbrand oppervlak (niet-eerstegraads) ≥ 5% bij een kind of ≥ 10% bij een volwassene
• derdegraadsbrandwond(en) 

diepe tweedegraadsbrandwonden met een groot oppervlak (arbitrair 0,5% tot 1% van het totale lichaamsoppervlak) in het gelaat of op de handen, de voeten, de genitaliën, het perineum of ter plaatse van gewrichten, rondom de gehele hals, romp of ledematen 

brandwonden met een ander begeleidend trauma of ernstig letsel, vermoeden kindermishandeling

brandwonden die in 2 weken onvoldoende tekenen van genezing laten zien

Oppervlakkige tweedegraadsbrandwonden genezen binnen 2 weken en vaak zonder littekenvorming. Blaren hoeven niet doorgeprikt te worden. Adviseer open wonden af te dekken met verbandmiddelen en adviseer contact op te nemen bij ontstekingsverschijnselen of als de wond na 2 weken niet is genezen.  

Bij diepe tweedegraadsbrandwonden duurt de genezing > 3 weken en ontstaan er vaak littekens. Adviseer de wond regelmatig te laten controleren. 

dagelijks wondcontrole...hoe verder

advies Beverwijk

1 week Flamazine, daarna 1 week Fucidin. Verwijzen indien na 2 wk geen verbetering.

… NHG standaard: Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van soms toegepaste lokale middelen, dit geldt ook voor zilversulfadiazine. ... Bovendien is het niet rationeel om een lokaal antibioticum te gebruiken bij een niet-geïnfecteerde wond.

 

Brandwondencentrum v.s. NHG standaard

PICO

P: tweedegraads brandwonden

I: Flamazine

C: Behandeling volgens standaard NHG (Hydrofiber, hydrocolloïden, glanzende wondbodem siliconentule, alginaat of schuimverbanden)

O: Wondgenezing, littekenvorming, secundaire infecties, pijn.

Search

(((partial thickness burn OR second-degree burn) AND (Hydrofiber OR hydrocolloids OR silicone tube OR alginate)) AND ((flamazine OR Silver sulphadiazine OR SSD)) AND (wound healing OR infection OR scarring OR pain)

48 resultaten > laatste 10 jaar/review > 4 resultaten

48 resultaten > laatste 10 jaar, reviews > 4 resultaten > 2 bespreken.

Dressings for superficial and partial thickness burns, Jason Wasiak et al., 2013

- Cochrane review -

• The Cochrane Wounds Group Specialised Register; The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); MEDLINE; EMBASE en EBSCO CINAHL
• RCT met als uitkomst maar de genezing van eerste of tweedegraads brandwonden.
• 30 RCT's

Conclusie:

There is a paucity of high-quality evidence regarding the effect of different dressings on the healing of superficial and partialthickness burn injuries. The studies summarised in this review evaluated a variety of interventions, comparators and clinical endpoints and all were atrisk of bias. It is impossible to draw firm and confident conclusions about the effectiveness of specific dressings, however silver sulphadiazine was consistently associated with poorer healing outcomes than biosynthetic, silicon-coated and silver dressings whilst hydrogel-treated burns had better healing outcomes than those treated with usual care

Burns: dressings Jason Wasiak et al, 2015

- The BMJ Clinical Evidence -

•  Medline, Embase, The Cochrane Library, and other important databases
•  36 studies geincludeerd
• efficacy  (effectiviteit en veiligheid) van 10 middelen bij tweedegraads brandwonden (alginate , biosynthetic , chlorhexidine-impregnated paraffin gauze,  hydrocolloid , hydrogel paraffin gauze , polyurethane film, silicone-coated nylon , silver-impregnated, and silver sulfadiazine cream)

Wat werkt beter

Behandeling	vergelijking	voordeel	grade of evidence
Flamazine	Alginaat	kortere duur, minder verkleving	very low
Flamazine	Biosynthetic	kortere duur	weak
Flamazine	Hydrocolloid	kortere duur, betere re-pigmentatie	very low
Flamazine	Hydrogel	kortere duur, beter cosmetisch resultaat, minder pijn	very low
Flamazine	silicone-coated nylon	kortere duur, minder verband wisseling, minder pijn	very low
Flamazine	silver-impregnated	kortere duur, minder pijn	very low

conclusie

• Flamazine zorgt mogelijk voor verlenging van het genezingsproces, en veroorzaakt mogelijk meer pijn. in vergelijking met andere behandelingen. De evidence hiervoor is zeer laag vanwege kleine sample sizes en heterogeniteit. 

• De behandeling zou afhankelijk moeten zijn van de logistiek en kliniek. De brandwond zal wel genezen, als infectie maar wordt voorkomen.

Discussie

• Veel heterogeniteit in studies (behandeling, lokatie, individuele kenmerken).
• Vaak zijn de studies niet dubbelblind.
• Onduidelijke eindpunten en subjectieve afkapwaarden    (pijn, duur genezing, cosmetisch resultaat).

+10dgn na verbranding

Take home message

• Laagdrempelig contact met brandwonden centrum Beverwijk opnemen.
• De keuze is reuze, behandeling brandwonden afhankelijk van  voorkeur en mogelijkheden van de arts.

Bronnen

• https://richtlijnen.nhg.org/files/pdf/208_Brandwonden_augustus-2016.pdf
• https://www.thuisarts.nl/brandwonden/ik-heb-me-verbrand
• https://brandwondenzorg.nl/wp-content/uploads/2015/07/Richtlijn-Eerste-opvang-bij-brandwondpati%C3%ABnten.pdf
• https://www.artsportaal.nl/wp-content/uploads/Brandwonden.pdf
• https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/zorg_voor_patienten_met_brandwonden/behandeling_van_brandwonden/wondbehandeling_bij_brandwonden.html
• Wasiak J, Cleland H, Campbell F, Spinks A. Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;2013(3):CD002106. doi: 10.1002/14651858.CD002106.pub4. PMID: 23543513; PMCID: PMC7065523.
  
• Wasiak J, Cleland H. Burns: dressings. BMJ Clin Evid. 2015 Jul 14;2015:1903. PMID: 26173045; PMCID: PMC4501337.
  
• Medicastpodcast.nl/post/brandwonden

Vragen?