- naam, voorletters en adres van de voorschrijvende arts;
- datum van voorschrijven;
- naam van het geneesmiddel;
- af te leveren hoeveelheid en sterkte van het medicament;
- geboortedatum van de cliënt;
- naam, voorletters en adres van de cliënt;
- wijze van gebruik;
- handtekening of paraaf van de voorschrijvende arts.