Sepsis

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Waarom is adequate en snelle sepsis screening van levensbelang?

86% van de sepsispatiënten wordt opgenomen via de SEH, (Sandelet al. Unpublishedobservations2009), 22% van patiënten op SEH met sepsis ontwikkelt ernstige sepsis (Glickmanet al. AcadEmergMed2010)

De overlevingskansen van een patiënt met septische shock, kunnen voor elk uur dat antibiotica wordt onthouden met 7.6% per uur dalen (Kumaret al. CritCare Med. 2006)

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

temperatuur >38 of <36 °C

hartfrequentie >90/min

ademfrequentie >20/min

leukocyten >12 of <4 

SIRS+infectie=Sepsis

SIRS kan behalve door een infectie ook veroorzaakt worden door:

Pancreatitis

Brandwonden

Operaties

Myocardinfarct

COPD

Chemo patiënten

Diagnostiek zo snel mogelijk bij voldoen aan 2 of meer SIRS criteria

Bloedafname:

*Sepsis bloedafname pakket

*2 bloedkweken voor toediening antibiotica!

Standaard onderzoek:

*Monitoring vitale functies

*X-thorax

*Urinesediment en kweek

Afhankelijk van de focus aanvullende kweken afnemen:

Sputumkweek, faeceskweek, wondkweek, liquor…

Sepsis

Sepsis is altijd het gevolg van een infectie. Een infectie kan veroorzaakt worden door verschillende ziekteverwekkers:

  - Bacteriën

- Virussen

    - Schimmels

   - Parasieten

Wanneer spreken we van een sepsis?

We spreken pas over sepsis als een patiënt zo ernstig ziek wordt dat het afweersysteem van het lichaam schade toebrengt aan de eigen weefsels en organen.

Mediatoren in de bloedbaan

*Mediatoren maken stikstofoxiden aan in de bloedbaan

*Geeft vasodilatatie

*Gaat ook in het myocard zitten: contractiekracht van het hart verminderd

Massale systemische ontstekingsreactie

Gevolgen van deze ernstige reactie:

 Vaatverwijding > hypotensie

 Permeabiliteit vaatwand ↑ > lekkage vocht/eiwitten

 Ongecontroleerde stolling (DIS) > stolseltjes

 Verbruikscoagulopathie > ernstige bloedingen

 Anaerobe stofwisseling > verzuring

Gevaar is ontstaan van een septische shock met uiteindelijk multi-orgaanfalen; overlijden

Stolling

*Trombocyten gaan massaal stolsels produceren, met als gevolg, verminderde orgaanperfusie

*Lage trombocyten aantal in het serum, doordat trombocyten zijn verbruikt

*Tegelijkertijd kan de consumptie van bloedplaatjes en stollingsfactoren leiden tot ernstige bloedingen.

Cardiac output

*Door vasodilatatie, kan het hart makkelijk uitpompen waardoor de cardiacoutput zal stijgen.

*Later hoopt stikstofoxide zich op in het myocard waardoor de contractiekracht van het hart zal afnemen waardoor de cardiacoutput zal afnemen.

Hypoxemie treedt op door:

*Vasodilatatie

*Verlaagde cardiacoutput

*Stolling

Multi orgaan falen (MOF) door hypoxemie

*Bij sepsis vallen orgaanfuncties acuut uit als gevolg van een extreem heftige ontstekingsreactie van het hele lichaam

*Door onvoldoende aanvoer van O2 in organen ontstaat er Multi orgaanfalen. Er vindt ipv een aerobe een anaerobe verbranding plaats waardoor er een verhoogd lactaat ontstaat

Factoren die kunnen leiden tot een infectie of sepsis

De ziekteverwekker

De locatie van de infectie

Het afweersysteem van de patiënt

Na een grote operatie of door langdurige behandeling via een infuus heeft een patiënt ook meer kans op een sepsis.  

Symptomen sepsis

Koorts en koude rillingen

Snelle hartslag

Snelle, moeizame ademhaling

Grieperig gevoel

Sufheid, slaperigheid en verwardheid (delier)

Klachten van de infectie zelf, bijvoorbeeld pijn bij het plassen bij een blaasontsteking, benauwdheid bij een longontsteking of hoofdpijn bij een hersenvliesontsteking.

Sepsis kan zich uitbreiden tot:

*Sepsis+orgaanfalen = ernstige sepsis

30 tot 40 procent overlijdt

*Ernstige Sepsis + hypotensie = septische shock

60 procent overlijdt

Septische shock

Bij sommige patiënten met een sepsis wordt de bloeddruk (te) laag en ontstaat een beeld waarbij de bloedcirculatie onvoldoende is om de organen van voldoende zuurstof te voorzien. Dit noemen wij een septische shock.  

Vaak voorkomende gevolgen van een septische shock 

*Door de lage bloeddruk kan schade ontstaan aan organen (bijvoorbeeld de nieren en de lever);

*De eigen ademhaling kan verstoord raken, waardoor beademing op de intensive care noodzakelijk is;

*Er kan verwardheid optreden en/of de aandacht is moeilijk vast te houden (dit noemen wij een delier). In ernstige gevallen kunnen patiënten het bewustzijn volledig verliezen. Oudere mensen zijn hier het meest vatbaar voor.

*De bloedstolling kan verstoord raken.

Cijfers

*Alleen al in Nederland worden er jaarlijks circa 10.000 mensen opgenomen op een intensive care in verband met sepsis, van wie er naar schatting 3500 overlijden.

*Wereldwijd zijn de getallen nog indrukwekkender met naar schatting 20-30 miljoen gevallen per jaar.

Algemene diagnostiek

Aan welke infectiefocussen kun je denken of ken je?

Anamnese: wat zou je willen weten?

Lichamelijk onderzoek: wat zijn jouw verpleegkundige actiepunten?

Laboratorium onderzoek: waar denk je aan / wat zou jij af willen nemen?

Aanvullend onderzoek: waar denk je aan?

 

Aanvullend onderzoek;

1) KWEKEN van diverse mogelijke infectiebronnen, bij voorkeur voor de start van antibiotica (waarom?)

Bloedkweken

Urinekweek

Sputumkweek

Wondvochtkweek

Liquorkweek

Kweken van eventuele andere vochtcollecties

2) Verder aanvullend onderzoek

X-thorax (pulmonale focus)

Overweeg echo-nieren (urogenitale focus)

                      Overweeg CT-abdomen (abdominale focus)                                    ECG (prikkelgeleiding hart in kaart te brengen)

Behandeling sepsis

*Behandeling gericht op het verbeteren van de doorbloeding en het zuurstofaanbod aan organen. 

*Behandeling gericht op het bestrijden van de infectie.

Behandeling

BAL V(VV)

(Bloed)kweken

Afname van bloedkweken en kweken van elke verdachte infectiebron zijn essentieel voor de diagnostiek

Antibiotica (golden hour; binnen één uur AB)!

Er wordt gestart met een of meerdere antibiotica tegen de meest waarschijnlijke verwekker. Na 48-72 uur wordt geherevalueerd en  het spectrum op basis van de kweekuitslagen en het resistentiepatroon versmalt

Lactaat

Bij een lactaat hoger dan 4 mmol/L kan er sprake zijn van een inadequate microcirculatie of hypoperfusie van organen.

Vullingstatus optimaliseren (= shock bestrijding).

*hypotensie (syst< 90 mmHg of de Mean Arterial Pressure (MAP) < 65 mmHg),

*Bij intravasculaire ondervulling, wordt gestart met het toedienen van vocht

Veneuze saturatie (centraal)

Vasopressoren

Vooruitzicht sepsis

Sepsis en septische shock zijn zeer ernstige ziektebeelden. Als patiënten hiermee op de intensive care worden opgenomen bedraagt de kans op overlijden zo’n 30 tot 40 procent. Patiënten waarbij het ziektebeeld milder verloopt hebben een gunstiger vooruitzicht, echter ook zij houden na een (ernstige) sepsis vaak wel restklachten.

 

Samenvatting

*labafname en AB

*O2 geven ivmhypoxemie: multiorgaan falen ontstaat door te weinig 02 aanbod in organen

*Vullen ivm vasodilatatie

*Start inotropicaindien:

-bloeddruk niet meer stijgt op vulling -vasodilatatie -verminderde contractiekracht van het hart

*Behandeling moet binnen 1 uur na triage op SEH zijn ingezet! Overlevingskans daalt met 7,6% per uur!

Vragen?