PKPD en TDM antibiotica AIOS Interne

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

PKPD en Therapeutic Drug Monitoring van antibiotica

Reinier van Hest

10 november 2023

Waarom TDM bij vancomycine?

1. Goede dalspiegel -> goed klinisch effect
2. Goede AUC -> goed klinisch effect
3. Goede dalspiegel -> goed klinisch effect en laag risico nefrotoxiciteit
4. Goede AUC -> goed klinisch effect en laag risico nefrotoxiciteit

Waarom TDM van vancomycine: effectiviteit

Targets:

• AUC_0-24 / MIC > 400 (=AUC_0-24 > 400 bij MIC van 1 mg/l of kleiner)
• C_min als surrogaat voor AUC_0-24: 10 - 20 mg/l

Wat is jullie huidige praktijk: welk vancomycine target wordt in jouw instelling aangehouden?

1. dalspiegel tussen 15 en 20 mg/l
2. dalspiegel tussen 10 en 15 mg/l
3. AUC > 400
4. Iets anders / weet niet

Waarom TDM van vancomycine: effectiviteit

Targets:

• AUC_0-24 / MIC > 400 (= AUC_0-24 van 400 bij MIC van 1 mg/l of kleiner)
  
• Voorheen: C_min als surrogaat voor AUC_0-24: 10 - 20 mg/l
• Tegenwoordig: berekenen AUC_0-24 bij intermitterend toedienen mbv 1 (C_min) of 2 (C_min+C_max) monsters en Bayesiaans schatten of 1e orde PK formules

Waarom TDM van vancomycine: effectiviteit

Targets (Rybak M. et al AmJHealthSystPharm2020):

• AUC_0-24 / MIC > 400 
• Berekenen AUC_0-24 bij intermitterend toedienen mbv 1 (C_min) of 2 (C_min+C_max) monsters en Bayesiaans schatten of 1e orde PK formules 
• Monster(s) af te nemen binnen 48 h na start; na 1e gift bij eGFR<50 ml/min
• NB Target gebaseerd op evidence mbt MRSA en enterokokken

Een patiënt (m, 67 j, 73 kg, eGFR 69) start ivm enterokokken sepsis eci met vancomycine: 2000 mg oplaad, daarna 2000 mg continu iv. Op dag 2 wordt om 8.30u een spiegel geprikt. Deze is 26 mg/l. Wat doe je?

1. Dosering handhaven
2. Verhogen naar 2500 mg continu iv
3. Verlagen naar 1500 mg continu iv
4. Ziekenhuisapotheek bellen voor advies

Vancomycine: intermitterend vs continu

• Geen verschil in effectiviteit (continu mogelijk minder nefrotoxisch)
• Voordelen continu iv:
  - target wordt eerder bereikt,
  - makkelijker voor thuistoediening
  - makkelijker voor TDM (81% van de C_min bij intermitterend is >1 h voor een nieuwe gift afgenomen, 61% >2 h [Neely AAC2014])

Een volwassen patiënt op de ICU wordt al 4 dagen ivm een luchtweginfectie behandeld met ceftazidim 2 gram 3dd. Sputumkweek positief voor Pseudomonas aeruginosa, gevoelig voor ceftazidim. De patiënt houdt koorts en leukocytose. Hij heeft een eGFR van 160 ml/min. Wat doe je?

1. Niets, het effect kan nog komen
2. Dosering verhogen naar 3 gram 3dd
3. Dosering aanpassen naar 6 gram continu iv
4. Dosering aanpassen naar 1 gram 6dd

Wat is jullie huidige praktijk: heb je wel eens een spiegel voor een beta-lactam aangevraagd?

1. Ja
2. Nee

TDM van beta-lactam zinvol?

• ±1/3 van de IC patienten haalt niet 100% T>MIC
• TDM zou in meer patienten tot 100% T>MIC kunnen leiden
• 3 RCT's: TDM vs geen TDM van beta-lactams:
  

        - 2 RCT's inderdaad meer patiënten met 100%T>MIC (DeWaele                                                                                              IntensiveCareMed2015; Hagel IntensiveCareMed2022)

    - Geen van de RCT's liet betere klinische uitkomst zien (Ewoldt                                    IntensiveCareMed2022)

• Mogelijk is TDM voornamelijk zinvol in geselecteerde (ICU) cases?

Een patiënt (m, 79 kg, 1.78 m, eGFR 31 ml/min) start ivm hospital acquired sepsis eci oa met gentamicine 7 mg/kg. Wanneer meet je spiegels en welke?

1. voor de 3e gift een top- en dalspiegel
2. voor de 3e gift een dalspiegel
3. na de 1e gift een top- en dalspiegel
4. na de 1e gift een dalspiegel

Vancomycine: intermitterend vs continu

• Vancomycine AUC_0-24 target = 400-600
• Dat komt overeen met een C_ss target bij continu iv van 17 - 25 mg/l
  (C_ss= AUC / dosisinterval -> 400 / 24 = 17 mg/l)

                                                           -> 600 / 24 = 25 mg/l)

• C_ss van 26 mg/l uit de casus (en deze stijgt nog door tot tegen 30 mg/l) is dus te hoog

Een patiënt (v, 120 kg, 1.65 m, eGFR 82 ml/min) start ivm sepsis eci oa met gentamicine 7 mg/kg eenmaal daags. De startdosering moet dus 840 mg zijn

1. Waar
2. Niet waar