TDM op de IC

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

Therapeutic Drug Monitoring op de ICU

Reinier van Hest, Ziekenhuisapotheker

2 oktober 2018

Waarom moeten bij aminoglycosiden ALTIJD spiegels bepaald worden als >1 gift wordt toegediend

1. Controle of topspiegel voldoende hoog is voor effect
2. Controle of dalspiegel voldoende hoog is voor effect
3. Controle of topspiegel niet te hoog is ivm toxiciteit
4. Controle of dalspiegel niet te hoog is ivm toxiciteit

TDM van een geneesmiddel is alleen zinvol als er sprake is van een grote inter- en intra-individuele variabiliteit in farmacokinetiek

1. waar
2. niet waar

Een patiënt van 60kg, 1,65m ivm sepsis e.c.i. krijgt gentamicine (Vd=0,25 L/kg). Vochtbalans 10L +. Nierfunctie is goed. Patiënt krijgt met de standaard startdosering gentamicine (5 mg/kg) waarschijnlijk een te hoge topspiegel.

1. Waar
2. Niet waar

Een patiënt van 60kg, 1,65m ivm sepsis e.c.i. krijgt gentamicine (Vd=0,25 L/kg). Vochtbalans 10L +. Kreatinine is in 24 uur gestegen van 50 naar 100 micromol/L. Op welk doseerregime verwacht je dat deze patiënt uitkomt?

1. Keerdosis: > 5 mg/kg Doseerinterval: 24 h
2. Keerdosis: > 5 mg/kg Doseerinterval: > 24 h
3. Keerdosis: < 5 mg/kg Doseerinterval: 24 h
4. Keerdosis: < 5 mg/kg Doseerinterval: > 24 h

Een patiënt van 120kg, 1,65m ivm sepsis e.c.i. krijgt gentamicine (Vd=0,25 L/kg). Vochtbalans neutraal, kreatinine is in 24 uur gestegen van 50 naar 100 micromol/L. Met welk dosering start je bij deze patiënt?

1. 840 mg
2. 600 mg
3. 410 mg
4. 350 mg

Dosering aminoglycosiden bij obesitas

Als TBW (120 kg) meer dan 25% groter is dan IBW (57 kg), dan dosis baseren op ABW (82 kg) 

• TBW = total bodyweight
• IBW = ideal bodyweight  = (lengte (cm) - 52) x 0.91 + 45. Als man dan +50 
• ABW = adjusted bodyweight = IBW + [0.4 x (TWB - IBW)]

Dosering =  5 mg/kg ABW = 5 x 82 = 410 mg

Waarom TDM bij aminoglycosiden

• Toxiciteit aminoglycosiden is geassocieerd met Cmin: hoe hoger Cmin hoe groter de kans op (nefro)toxiciteit
• Target Cmin: < 1 mg/L
• Lange doseerintervallen, regelmatig > 24 h
• Apotheek berekent Cmin adhv top- en vervolgspiegel na 1e gift

Stelling: bij een Staph epidermidis infectie met MIC van 2 mg/l kan de dosering vancomycine gerust verhoogd worden naar een AUC van 800, bv 2 gram 2dd, omdat er geen overtuigende relatie is tussen vancomycine blootstelling en nefrotoxiciteit

1. Waar
2. Niet waar

Waarom TDM bij vancomycine

• Evidence grens mbt nefrotoxiciteit niet eenduidig
•    Meeste evidence mbt Cmin:
•       Toegenomen risico Cmin > 20 mg/l (IDSA guideline)
•       Toegenomen risico Cmin >15 mg/l (AAC2013;57:734)
•    Evidence mbt AUC:
•       Toegenomen risico AUC > 600 a 700 mg*h/L (AAC2017;61(12))   
• Doseren obv AUC vs Cmin geeft mogelijk lager risico op nefrotoxiciteit (AAC2017;61(12)),AAC2018;62(2))

Patient (52 j) wordt al 4 dagen behandeld voor een pneumonie met ceftazidim 3dd 2000 mg. Uit sputumkweek komt een pseudomonas aeruginosa, die gevoelig is voor ceftazidim. De patient houdt echter koorts, leuko's zijn verhoogd en de eGFR is 160 ml/min. Wat doe je?

1. De dosering ceftazidim moet hoger
2. Het doseringsinterval moet korter
3. Te vroeg om effect te kunnen beoordelen
4. Switch naar ander antibioticum

Effectiviteit beta-lactam T>MIC

• Voordelen continue infusie: makkelijker om 100% T>MIC te halen, zeker in IC-patienten met groot Vd en/of CL
• Mortaliteit bij sepsis lager met continue/extended infusie:
•   meta-analyse van 3 RCT's: 19.6 vs 26.3% (AmJRespCritCare2016;194:681)
•   meta-analyse van 22 RCT's: RR=0.7 (LancetInfectDis2017)
• Nadelen continue infusie: houdbaarheid en verenigbaarheden

vragen?!