PKPD en TDM antibiotica AIOS Interne

• Geneeskunde
• WO
• Studiejaar 6

Principes PKPD
Wanneer is Therapeutic Drug Monitoring van antibiotica nuttig?

Reinier van Hest

15 november 2024

Patiënt (man, 71 j, 80 kg, eGFR 32 ml/min/1.73m2, anafylaxie op beta-lactams) start met vancomycine ivm S. aureus sepsis. Startdosering is een oplaad van 2400 mg, 12 uur later gevolgd door 800 mg 2dd. Welke spiegel ordert u en wanneer?

1. Dalspiegel na de 1e gift van 800 mg
2. Dalspiegel voor de 3e gift van 800 mg
3. Midspiegel na de 1e gift van 800 mg
4. Midspiegel voor de 3e gift van 800 mg

Waarom TDM van vancomycine: effectiviteit

Targets:

• AUC_0-24 / MIC > 400 (=AUC_0-24 > 400 bij MIC van 1 mg/l of kleiner)
• C_min als surrogaat voor AUC_0-24: 10 - 20 mg/l

Wat is jullie huidige praktijk: welk vancomycine target wordt in jouw instelling aangehouden?

1. dalspiegel tussen 15 en 20 mg/l
2. dalspiegel tussen 10 en 15 mg/l
3. AUC > 400
4. Iets anders / weet niet

Waarom TDM van vancomycine: effectiviteit

Targets:

• AUC_0-24 / MIC > 400 (= AUC_0-24 van 400 bij MIC van 1 mg/l of kleiner)
  
• Voorheen: C_min als surrogaat voor AUC_0-24: 10 - 20 mg/l
• Tegenwoordig: berekenen AUC_0-24 bij intermitterend toedienen mbv 1 (C_min) of 2 (C_min+C_max) monsters en Bayesiaans schatten of 1e orde PK formules

Waarom TDM van vancomycine: effectiviteit

Targets (Rybak M. et al AmJHealthSystPharm2020):

• AUC_0-24 / MIC > 400 
• Berekenen AUC_0-24 bij intermitterend toedienen mbv 1 (C_min) of 2 (C_min+C_max) monsters en Bayesiaans schatten of 1e orde PK formules 
• Monster(s) af te nemen binnen 48 h na start; na 1e gift bij eGFR<50 ml/min
• NB Target gebaseerd op evidence mbt MRSA en enterokokken

Een patiënt (m, 67 j, 70 kg, eGFR 69 ml/min.1.73m2) start ivm enterokokken sepsis eci met vancomycine: 1400 mg oplaad, direct daarna gevolgd door 1750 mg continu iv. Op dag 2 wordt om 8.30u een spiegel geprikt. Deze is 26 mg/l. Wat doe je?

1. Dosering handhaven
2. Verhogen naar 2500 mg continu iv
3. Verlagen naar 1500 mg continu iv
4. Ziekenhuisapotheek bellen voor advies

Waarom TDM van vancomycine: toxiciteit

• Vancomycine AUC_0-24 target = 400-600
• Dat komt overeen met een C_ss target bij continu iv van 17 - 25 mg/l
  (C_ss= AUC / dosisinterval -> 400 / 24 = 17 mg/l)

                                                           -> 600 / 24 = 25 mg/l)

• C_ss van 26 mg/l uit de casus (en deze stijgt nog door tot tegen 30 mg/l) is dus te hoog

Een volwassen patiënt op de ICU wordt al 4 dagen ivm een luchtweginfectie behandeld met ceftazidim 2 gram 3dd. Sputumkweek positief voor Pseudomonas aeruginosa, gevoelig voor ceftazidim. De patiënt houdt koorts en leukocytose. Hij heeft een eGFR van 160 ml/min. Wat doe je?

1. Niets, het effect kan nog komen
2. Dosering aanpassen naar 3 gram 3dd
3. Dosering aanpassen naar 6 gram continu iv
4. Een ceftazidim dalspiegel orderen

Wat is jullie huidige praktijk: heb je wel eens een spiegel voor een beta-lactam aangevraagd?

1. Ja
2. Nee

Een patiënt (m, 79 kg, 1.78 m, eGFR 31 ml/min) start ivm hospital acquired sepsis eci oa met gentamicine 7 mg/kg. Wanneer meet je spiegels en welke?

1. voor de 3e gift een top- en dalspiegel
2. voor de 3e gift een dalspiegel
3. na de 1e gift een top- en dalspiegel
4. na de 1e gift een dalspiegel

Vancomycine: intermitterend vs continu

• Geen verschil in effectiviteit (continu mogelijk minder nefrotoxisch)
• Voordelen continu iv:
  - target wordt eerder bereikt,
  - makkelijker voor thuistoediening
  - makkelijker voor TDM (81% van de C_min bij intermitterend is >1 h voor een nieuwe gift afgenomen, 61% >2 h [Neely AAC2014])

Een patiënt (v, 120 kg, 1.65 m, eGFR 82 ml/min) start ivm sepsis eci oa met gentamicine 7 mg/kg eenmaal daags. De startdosering moet dus 840 mg zijn

1. Waar
2. Niet waar