Palliatieve training 2: Fysieke symptomen

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 4

Palliatieve training 2

Palliatieve training 2

Fysieke symptomen in de palliatieve fase 

Programma 

- Kennis en (persoonlijke) ervaring in het verlenen van palliatieve zorg

- Kennis maken

- Bespreken fysieke symptomen

Doel van de training:

• De fysieke symptomen in de palliatieve fase benoemen​
  
• De fysieke symptomen in de palliatieve fase herkennen​
  
• Weten wat er gedaan kan worden aan de fysieke symptomen in de palliatieve fase​

Palliatieve fase:
Welke fysieke symptomen ken je?

Ervaringen

Heb je in je dagelijks werk regelmatig te maken met palliatieve zorg? 

Fysieke symptomen

• Vermoeidheid​
  
• Pijn​
  
• Dyspneu ​
  
• Misselijkheid en braken​
  
• Obstipatie (Ileus)​

Welk symptoom komt het meeste voor?

1. Pijn
2. Vermoeidheid
3. Dyspneu
4. Misselijkheid/braken

 Vermoeidheid (40-100%)

Vermoeidheid is een aanhoudend, subjectief gevoel van uitputting dat grote invloed heeft op het dagelijks functioneren.​

Vermoeidheid is heviger dan de vermoeidheid die men normaal gesproken na inspanning ervaart, reageert niet op rust of slapen en is overweldigend in die zin dat men er niet overheen kan stappen.​

Gevolgen

• Lichamelijke vermoeidheid: zwakte, minder goed in staat zijn tot lichamelijke inspanning​
  
• Mentale vermoeidheid: concentratie- en geheugenstoornissen, moeite met denken, beslissingen nemen​
  
• Emotionele vermoeidheid: snel optredende geïrriteerdheid of emotionele labiliteit​
  
• verminderde interesse en motivatie​
  
• beperkingen in het sociaal functioneren (thuis, omgeving, werk)​

Opdracht

• Waardoor raken patiënten in de palliatieve fase vermoeid??​
  
• Werk in groepjes van 2-3 personen​
  
• Gebruik internet als hulpbron, gebruik de zoektermen palliatieve zorg & vermoeidheid​
  
• Schrijf op wat jullie vinden​
  

​

• Tijd 10 minuten​
  
• Nabespreken met de hele groep​
  

​

Diagnostiek

Anamnese en lichamelijk onderzoek. Beoordeel de ernst van de vermoeidheid, de betekenis voor het dagelijks welbevinden en houd rekening met de behoeften van de patiënt en de levensverwachting.​

Aanvullend onderzoek op indicatie: ​

• gericht bloedonderzoek op oorzaak​
  
• ECG, longfunctieonderzoek, röntgenonderzoek​
  
• vastleggen van vermoeidheid en andere symptomen m.b.v. Utrecht Symptoom Dagboek​
  
• gebruik vragenlijst voor depressie of angst (HADS), aanvullend evt. consult psychiater/psycholoog​
  

​

Wat is er te doen aan vermoeidheid

Behandelen van de oorzaak bijvoorbeeld behandelen van bloedarmoede of staken van medicijnen​

​

Niet medicamenteus, adviezen over activiteiten-rust patroon, vast dagritme, therapieën etc.​

​

Medicatie: Dexamethason, Prednison of Methylfenidaat (Ritalin)​

Pijn (66%)

'pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is’ [McCaffery 1968].

Stoppen na...

Opdracht: Oorzaken van pijn​

Waardoor hebben cliënten in de palliatieve fase pijn?​

​

 Geef voorbeelden op uit de praktijk.

​

Ga in Duo’s 5 minuten overleggen en schrijf voorbeelden op.​

​

Nabespreking: voorbeelden delen met de groep.​

Diagnostiek​

Pijnanamnese!!​  

VAS SCORE​

NRS score​

​

Lichamelijk onderzoek​​

Op indicatie aanvullend onderzoek​

Achtergrondpijn en Doorbraakpijn​

Achtergrondpijn: Constante/continue, langdurige pijn, meer dan 12 uur per dag!​

​

Doorbraakpijn: Plotselinge tijdelijke en heftige pijn!​

Beleid pijnbehandeling​ in de palliatieve fase.

• Minimaliseer pijn gerelateerd aan beweging 
•  Wisselligging en dagelijks lichamelijke verzorging vinden alleen plaats als dat wenselijk is; dien 15-30 minuten tevoren preventief medicatie tegen doorbraakpijn toe.
• Begeleid de naasten van een bewusteloze patiënt 
• Maak bij onrust in het sterfbed onderscheid tussen onrust door een terminaal delier en onrust door pijn.

Wat kan je nog meer doen
om pijn te verlichten?

Welke toedieningswegen van medicijnen ken je?

Toedieningswegen​

Oraal​

Buccaal (wangslijmvlies)​

Sublinguaal (onder de tong)​

Nasaal​

Rectaal​

Transdermaal ​

Subcutaan​

intramusculair​

Intraveneus​

Epiduraal/intrathecaal

Snelwerkende opiaten:

• Morfinedrank​
  
• Abstral​
  
• Oxycodon​
• Morfine ​/ Sendolor 
• Fentanyl​
  
• Methadon​
  
• Hydromorfon

Lang werkende opiaten:

• Morfine slow-release
• Oxycodon slow-release​
• Fentanylpleisters
• Hydromorfon SR

Van opiaten heb je steeds meer nodig

1. Ja
2. Nee
3. Soms
4. Weet niet

Opiaten werken levensverkortend.

1. ja
2. nee
3. soms
4. weet niet

Morfine veroorzaakt ademhalings moeilijkheden

1. ja
2. nee
3. soms
4. weet niet

T.a.v. pijnmedicatie in de terminale fase:

• Paracetamol en NSAID’s: In principe staken. Rectale toediening is mogelijk, maar meestal niet gewenst.
  
• Continueer transdermale toediening van fentanyl of evt. buprenorfine.
  
• Zet orale toediening van opioïden om in transdermale toediening of in subcutane  toediening van opioïden. 
• Dien doorbraakmedicatie subcutaan of evt. intraveneus toe, of via het mondslijmvlies (alleen snelwerkende fentanylpreparaten).

Dyspneu

Benauwdheid​

Kortademigheid 

Wat is het?​

Dyspneu is een onaangename gewaarwording van de ademhaling, het gevoel dat de ademhaling tekort schiet.​

Aanvalsgewijze dyspneu is dyspneu die tijdelijk ernstiger of onaangenamer is dan de normale fluctuaties in dyspneu of die uitsluitend aanvalsgewijs optreedt.​

Dyspneu is: ​

erg beangstigend!​

Oorzaken​

Vraag aan jullie:​

​

​Wat kan er aan de hand zijn als een cliënt benauwd is?​

​

​Wat zijn oorzaken van dyspneu?​

Diagnostiek​

Anamnese​

NRS score (om de mate van dyspneu te meten of effect van een behandeling)​

​

Lichamelijk onderzoek​

​

Op indicatie aanvullend onderzoek​

Beleid en Behandeling​

Goede voorlichting en instructie​

Praat over dyspneu, angst om te stikken en levenseinde​

Bied ondersteuning aan van lotgenoten, geestelijke, psychoog etc.​

Behandeling van de oorzaak, bijv. longontsteking of bestraling​

Ademhalingsoefeningen​

Tools voor minder inspanning​

Zuurstof?​

Opiaten, Corticosteroïden 

Misselijkheid en Braken

Misselijkheid is een onaangenaam gevoel achterin de keel en in de buik, vaak gepaard gaande met ziektegevoel en (aandrang tot) braken. ​

- Braken is het krachtig uitstoten ​van de maaginhoud via de mond.. ​

- Kokhalzen is een ritmische beweging in de vorm van heftige ​oprispingen.         Het is een poging tot braken, ​zonder dat er daadwerkelijk iets omhoog           komt.

Misselijkheid en braken treden vaak in combinatie met elkaar op. ​

​

Hierbij is er in veel gevallen sprake van speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle hartslag en aandrang tot defecatie. ​

​

Misselijkheid en braken hebben een zeer negatieve invloed op de kwaliteit van leven​

Kost het de cliënt heel veel energie!!​

Oorzaken

Vertraagde maagontlediging​

​

Andere abdominale oorzaken​

​

Chemisch/metabole oorzaken​

​

Cerebrale/psychologische oorzaken ​

Wat is jouw rol bij misselijkheid en braken?

In groepjes van 3-4 personen​

​

Zoek op internet! (let op betrouwbare informatie) en uit eigen ervaring​

​

Wat kan je doen als jouw cliënt vaak misselijk is en braakt? En waar let je op?​

​

Schrijf je antwoorden op.​

​

Nabespreken met de hele groep.​

Obstipatie

Obstipatie is het weinig frequent (minder dan driemaal per week) en/of met moeite produceren van (meestal harde) ontlasting. Bij fecale impactie is de ontlasting zodanig ingedikt en hard, dat het spontaan lozen hiervan niet meer mogelijk is. Obstipatie kan leiden tot paradoxale of overloopdiarree: lekkage van dunne ontlasting langs een ingedikte fecesprop.​

Gevolgen

Pijn in de buik of het anorectale gebied, opgezette buik, anorexie, misselijkheid, braken, flatulentie, onrust en/of verwardheid​

Hemorroïden, anusfissuur, perianaal abces, urineretentie​

Darmperforatie of ileus​

Oorzaken 

Algemeen​

Ziekte gerelateerd​

Medicamenteus​

​

Obstipatie in de palliatieve fase is meestal multifactorieel bepaald. ​

Diagnostiek

Anamnese ~ Wat vraag je allemaal?​

​

Dagboekje bijhouden​

​

Lichamelijk onderzoek door arts​

​

Beleid en behandeling

Preventie - Voorkomen!​

​

Voorlichting - Herkennen, Adviezen​

​

Behandeling van de oorzaak​

​

Zonder medicijnen​

​

Met medicijnen

Ileus

Onder een ileus wordt verstaan een verminderde tot opgeheven passage van de dunne of dikke darm. Dit kan het gevolg zijn van een gedeeltelijke of totale afsluiting op één of meerdere plaatsen (mechanische ileus), een verminderde of opgeheven motiliteit (paralytische ileus) of een combinatie van beide mechanismen.​

Hoe ontstaat een ileus?

Obstructie​

​

Pseudo obstructie​

​

Andere oorzaken - door ernstige obstipatie!​

Behandeling

Overleg met de cliënt wat nog zinvol en gewenst is​

​

Soms heeft laxeren nog effect​

​

Anders pijnbestrijding en middelen tegen misselijkheid​

​

Maaghevel of octreotide?​

​

Goede mondzorg!​

Casus:

Mw P. 57 jaar.​

Uitgezaaide darmkanker. ​

Diabeet type 1​

Mw is getrouwd heeft 3 dochters, waarvan er 1 dochter hoogzwanger is.​

 ​

 Als thuiszorg medewerker kom je bij mw om steunkousen aan te trekken.​

 ​

Mw geeft aan dat zij zich steeds meer vermoeid voelt. Mw heeft nergens meer energie voor, en kan eigenlijk de hele dag slapen.​

Echtgenoot zorgt dat het huishouden blijft draaien, naast zijn fulltime baan als opzichter in de bouw.​

Mw zegt dat haar mobiliteit afneemt doordat ze zich steeds zieker begint te voelen. Ook ziet zij dat haar echtgenoot overbelast raakt.​

Dochter komt elke dag langs, nu zij met zwangerschapsverlof is. ​

 ​

Na drie dagen de situatie te hebben geobserveerd knoop je een gesprek aan, in bijzijn van dochter en echtgenoot.​

 ​

Welke adviezen geef je?​

Waar kan er ondersteuning worden geboden?​

Evaluatie van Symptomen

Alle symptomen worden dagelijks geëvalueerd door de verzorgende of verpleegkundige​

​

Begrijpt de cliënt wat er aan de hand is?​

Worden adviezen opgevolgd?​

Is er verbetering?​

Volg de richtlijnen.​

Symptomen in volgorde van voorkomen​

Vermoeidheid 74%​

Pijn 64% (iets hoger bij COPD, lager bij Hartfalen)​

Obstipatie 37%​

Dyspneu 35% (ligt hoger bij COPD en Hartfalen)​

Misselijkheid 31% (25% bij Hartfalen, 4% bij COPD) ​

Braken 20% (voornamelijk bij Kanker)​

Evaluatie en Afsluiting​

Wat vonden jullie van deze module?​

​

Zijn de doelen bereikt?​

​

Invullen evaluatieformulieren Samen​