klinisch redeneren begint met ..........

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

Wat wil je graag van mij weten?

We oefenen met de volgende casus

We volgen de  zes stappen van klinisch redeneren

Stap 1: oriëntatie op de situatie

Dhr. Kok is zojuist uit bed gevallen. Dat is gebeurd direct voordat de buurvrouw belde, dat weet je uit de informatie van de buurvrouw. Het bedgordijn was dicht, dus zij weer niet waarom dhr. uit bed probeerde te komen.

Vitale waarden: je collega noemt de waarden. Bloeddruk: 161/83, pols 101 per minuut, temperatuur 36,8, saturatie 98%. Je ziet in de computer dat hij normaal gesproken een bloeddruk heeft van rond de 130/75 en een pols van 60-70 per minuut.

Hoofdwond: je inspecteert het hoofd van dhr. Op zijn achterhoofd vind je een snijwondje van 3 cm doorsnede. Het lijkt een oppervlakkige wond die nu niet meer actief bloed. Je wast dhr. zijn gezicht. Omdat de wond zich aan het hoofd bevindt, beredeneer je dat dhr. in ieder geval met zijn hoofd ergens tegenaan gebotst is of op zijn hoofd is gevallen. Hij heeft zelf geen idee.

Overig: je inspecteert of dhr. elders op het lichaam nog (bloederige) wonden of bulten heeft opgelopen. Dat is niet het geval. Zijn oppervlakkige hoofdwond verzorg je volgens protocol.

Stap 2:
klinische problematiek inzichtelijk

Het probleem is dat dhr. gevallen is en een hoofdwond heeft. Zijn bloeddruk is verhoogd. Wat kun je verwachten?

– Wegens zijn val op zijn hoofd/hoofdwond heeft dhr. een verhoogd risico op een hersenbloeding. Welke risico’s dragen daar nog meer aan bij? (Antwoord: je loopt meer kans op een hersenbloeding bij een oudere leeftijd en bij gebruik van bloedverdunners). Je weet dat dhr. bloedverdunners gebruikt (sintrom).

– Dat zijn bloeddruk sterk daalt wegens eventueel overmatig bloedverlies.

Stap 3: aanvullend onderzoek

Is er nog meer informatie nodig voor je onderzoek?

Welk risico loopt de patiënt nadat hij is gevallen? Nu je weet dat hij extra risico heeft op een hersenbloeding ter gevolge van zijn val houdt je de symptomen van een hersenbloeding in de gaten. Dat zijn bijvoorbeeld: een verminderde spraak, een verminderde motoriek (meestal aan 1 kant van het lichaam), een scheve of afhangende mondhoek. Daarnaast gebruik je de EMV of Glasgow coma score om het bewustzijn van de patiënt te controleren. Een hulpmiddel dat veel wordt gebruikt bij patiënten met een verhoogde kans op een hersenbloeding. Een afwijkende score kan betekenen dat er sprak is van hersenletsel.

Wat zou nog meer een eventuele hersenbloeding kunnen bevestigen of uitsluiten? Je mag ook buiten je eigen kunnen denken. (Antwoord: een beeldvormend onderzoek, in dit geval een CT scan).

Dhr. zijn bloeddruk is nu niet sterk afwijkend, maar je houdt dit graag in de gaten. Je besluit daarom om na 5 minuten nog eens de bloeddruk en de polsfrequentie te meten. Die zijn als volgt: 141/79 en een polsfrequentie van 79. Wat vind je daarvan?

stap 4: klinisch beleid

Je belt uiteraard de arts om bovenstaand te overleggen. Hij deelt mee dat hij direct een CT onderzoek aan zal vragen en de patiënt over een kwartier op de röntgenafdeling moet zijn, in zijn bed. Daarnaast vraagt hij je om over 5 minuten nog eenmaal zijn bloeddruk te meten. Wanneer die lager is dan zijn normale bloeddruk, moet je hem weer bellen.

stap 5: klinisch verloop

Wat kan je verwachten wanneer je bovenstaand beleid hebt ingezet?

Risico op hersenbloeding: Uit de CT scan kan inderdaad een bloeding worden gezien in de hersenen. Er volgt dan verder beleid van de arts. Ook wanneer er geen hersenbloeding is, blijft er voldoende reden om dhr. in de gaten te houden. Wellicht is er sprake van een hersenschudding. In dat geval volgt er vaak een wekadvies, waarbij je de patiënt geregeld aan moet spreken/wekken om het bewustzijn te controleren.

Pijn: dhr. kan last krijgen van pijn aan zijn hoofd. Op dit moment is paracetamol afdoende en heeft dhr. geen pijn.

Hoofdwond: de wond kan weer actief gaan bloeden, maar dat verwacht je niet, aangezien het actieve bloeden reeds was gestopt. Je noteert in het verpleegplan dat de dienstdoende verpleegkundige iedere dienst kijkt op de pleister is verzadigd. In dat geval plakt zij een nieuw exemplaar en licht zij de arts is.

Stap 6: Nabeschouwing

Nu is het tijd om terug te kijken op de casus en het klinisch redeneren te evalueren. Wat is er goed gegaan en wat kon er beter? Wat heb je ervan geleerd en kun je nu meenemen voor een volgende keer?