KD Bino: lesweek 5

• KD binoculair zien
• MBO
• Studiejaar 3

NabijheidsPunt van Convergentie NPC

Het punt waar de gezichtsassen elkaar snijden wanneer we maximaal convergeren, noemen we het nabijheidspunt van convergentie (NPC). Convergentie is het om een verticale as naar elkaar toe draaien van de ogen.

Voor de oogmeting nemen we altijd een anamnese af. Wanneer tijdens de anamnese naar voren komt dat er asthenope klachten aanwezig zijn, is het noodzakelijk om de NPC-test een aantal keer te herhalen. Door het herhalen van de test worden de ogen

uitgeput en kan het meetresultaat een lager resultaat aangeven.

NPC test

Voorbereiding:

• Gebruik normale kamerverlichting.
  
• De huidige bril moet opgezet worden. Bij een multifocale bril is het belangrijk dat de klant door het leesgedeelte van de bril kijkt. Het kan noodzakelijk zijn om de bril een klein beetje op te tillen tijdens het onderzoek. Het dragen van contactlenzen is geen probleem. Een eventuele leesbril moet dan opgezet worden.
• Benodigdheden: fixatielampje (penlight

NPC test

Uitvoering:

• Houdt het fixatielampje recht voor de klant, op ongeveer 40 cm. Houdt het lampje ongeveer 10° onder de hoogte van de neus.
• Vraag de klant om het lampje te volgen met de ogen.
  
• Let goed op de lichtreflectie in de ogen; zijn ze symmetrisch?
  
• Beweeg nu langzaam het lampje richting de neus en blijf aangeven dat de klant het lampje moet volgen.
• De klant moet aangeven wanneer het lampje voor het eerst dubbel wordt gezien.
• Als onderzoeker blijf je kijken naar de lichtreflectie; blijven deze symmetrisch bij het bewegen van het lampje?
• Wanneer je ziet dat één oog stopt met convergeren (lichtreflex is niet meer symmetrisch), dan heb je het objectieve breekpunt gevonden.
• Wanneer de klant aangeeft het lampje dubbel te zien, dan heb je het subjectieve breekpunt gevonden.
• Beweeg het lampje langzaam van de klant af, totdat het lampje weer enkel gezien wordt. Het punt waarop de klant het lampje niet meer dubbel ziet, noemen we het herstelpunt.

NPC test

Herhaal de test 3 keer, om ze de invloed van uitputting te testen.

Noteer de afstanden van het (eventuele) objectieve breekpunt, subjectieve breekpunt en het herstelpunt.

In sommige gevallen ziet de klant het lampje niet dubbel. Er kan dan wel objectief

gezien worden tot hoe ver de klant convergeert, omdat er één oog naar buiten draait.

Dit wijst op suppressie.

NPC test

Interpretatie van de uitkomsten:

Het maximaal kunnen convergeren van de ogen komt vaak voor. Het lampje kan tot aan het puntje van de neus toe bewogen worden zonder dat de klant aangeeft het lampje dubbel te zien. De afstand van de draaipunten van de ogen tot aan het puntje

van de neus is dan zo’n 5 tot 6 cm. Een normaal te verwachten afstand is ≤ 10 cm vanaf het breekpunt en dit wordt subjectief aangegeven door de klant (het punt waarop de klant dubbel ziet). Het herstel punt; het punt waarop de klant niet meer

dubbel ziet, treedt bij het langzaam terug bewegen van het lampje normaal gesproken snel op.

Tussen de eerste NPC meting en de NPC na uitputting (door het meerdere malen herhalen van de meting) verwacht je geen grote verschillen te zien. Uitputting van de convergentie na herhaald testen komt veel voor bij klanten met asthenope klachten

en kan veroorzaakt worden door convergentie – insufficiëntie. Een groot verschil tussen het breekpunt (het punt waarop dubbel wordt gezien) en het herstelpunt (het punt waarop weer enkel wordt gezien), wijst op een moeizaam herstel van de fusie en

is ook een mogelijke oorzaak van binoculaire problemen. Wanneer de klant het lampje niet dubbel ziet voorbij het breekpunt, dan is er sprake van suppressie. Suppressie kan wijzen op een binoculair probleem. 

NPC test

Een normale NPC is kleiner dan 10 cm tot aan de neus.

Convergentie Insufficiëntie

Convergentie houdt in dat de ogen naar de neus kunnen draaien. Om op korte afstanden te kunnen kijken, moeten de ogen convergeren.

Bij Convergentie Insufficiëntie (CI) hebben de ogen moeite om samen te werken wanneer de ogen naar een object dichtbij moeten kijken. De ogen hebben moeite om goed richting de neus te draaien. Hierdoor ontstaan in het dagelijks leven problemen. Er kunnen klachten ontstaan bij bijvoorbeeld het leeswerk. De NPC-test is een veel gebruikte test om CI op te sporen.

Convergentie Insufficiëntie

Oorzaak van convergentie insufficiëntie

Voor het normale gezichtsvermogen moeten de ogen samenwerken om een enkel beeld te vormen. De ogen bewegen zich richting de middellijn; ze convergeren. Deze convergentie wordt mogelijk gemaakt door een samenwerking tussen de ogen en de hersenen. Door deze samenwerking zijn wij in staat om een beeld enkel waar te nemen.

Bij CI hebben de hersenen en de ogen een probleem met de samenwerking. Eén van de ogen kan bijvoorbeeld naar buiten draaien in plaats van naar binnen. Hierdoor wordt de samenwerking bemoeilijkt. Het probleem kan ontstaan wanneer de

oogspieren niet sterk genoeg zijn, of de ogen hebben een probleem met het langdurig fixeren op een kortere afstand.

De exacte oorzaak van CI is niet bekend Een genetische aandoening of een medische aandoening (zoals bijvoorbeeld; de ziekte van Alzheimer, ziekte van Graves, ziekte van Parkinson of een whiplash of hersenschudding) kunnen de oorzaak zijn van deze

aandoening.

Convergentie Insufficiëntie

Iemand met CI ervaart met name klachten wanneer de ogen veel op een korte afstand moeten samenwerken. Bij langdurig gebruik van de ogen komen vaak de klachten tot uiting. De symptomen presenteren zich meer bij tieners en twintigers en vlakken daarna af.

Klachten die kunnen ontstaan door CI:

• Dubbelzien.
  
• Frequent de plaats verliezen bij het lezen en moeite met concentreren op het leeswerk.
• Woorden lijken te bewegen, springen, zwemmen en drijven door elkaar.
  
• Hoofdpijn.
  
• Slaperig tijdens het lezen.
  
• Vermoeidheid van de ogen.
  
• Wazig zicht.
  

Convergentie Insufficiëntie

Bij sommige mensen draait één oog naar buiten tijdens het langdurig lezen. Soms wordt één oog afgesloten om dubbelzien te voorkomen. Ook veel wrijven in de ogen komt voor. Oogcontact met anderen en activiteiten waarbij dieptezien noodzakelijk is,

worden vermeden.

Enkele andere fysieke symptomen zijn een merkbaar hoger gehouden schouder, een vaak getild hoofd met hierdoor een slechte houding. Het vangen van een bal of andere objecten is lastig. 

Behandeling

Om de klachten bij CI te verminderen kan een orthoptist of optometrist visuele training voorschrijven. Daarnaast is het ook mogelijk een prisma voor te schrijven, waarbij de ogen geholpen worden in de juiste richting te kijken. 

Visuele training

Wanneer er sprake is van asthenope klachten, kan een orthoptist of optometrist besluiten om visuele training voor te schrijven. Visuele training is er op gericht om de visuele vaardigheden te trainen.

Met visuele training wordt vooral het visuele motorische systeem (oogspieren) getraind; de accommodatie en de vergenties.

Bij het voorschrijven van visuele training is het belangrijk dat er binoculair enkel zien aanwezig is en er mag geen pathologie (aandoeningen) aanwezig zijn. Aan de hand van een uitgebreid binoculair onderzoek bepaalt de orthoptist of optometrist of

visuele training zinvol kan zijn.

De orthoptist of optometrist beoordeelt de motiliteit (oogbewegingen) door middel van de versies om bewegingsbeperkingen op te sporen in de verschillende blikrichtingen. Wanneer er beperkingen aanwezig zijn, kan dit veroorzaakt worden door pathologie. 

Visuele training

Er bestaan vele visuele training procedures en materialen. Het is de taak van de orthoptist of optometrist om te beoordelen welke training het meest zinvol is.

Bij het voorschrijven van visuele training is een heldere uitleg en goede motivatie belangrijk. Wanneer visuele training is voorgeschreven moeten er goede afspraken gemaakt worden met de klant. De vorderingen moeten worden vastgelegd.

Visuele training is vaak niet gemakkelijk voor de klant. Door het belasten van de oogspieren, kunnen de klachten in het begin juist toenemen. Zie dit als een soort ‘spierpijn’, de ogen moeten wennen aan de oefeningen. Het is belangrijk dat dit van te

voren aan de klant duidelijk wordt uitgelegd.

Visuele training

Wanneer er te intensief getraind wordt kan er een accommodatie – convergentie spasme optreden. De ogen kunnen dan de accommodatie-convergentie niet meer loslaten en blijven in deze stand staan. Accommodatie spasme wordt ook vaak

accommodatie kramp genoemd.

Bij het voorschrijven van visuele training is het belangrijk dat de klant om de aantal weken terug komt in de praktijk, om te kijken hoe de vorderingen zijn. 

Visuele training

Soorten visuele training:

• Kralenkoord
  
• Prisma flippers
  
• Fusie hartenkaart
  
• Stereogram kaarten
  
• Accommodatie flippers
  
• Pen naar neus

Verschillende testen zijn op school aanwezig. 

Wil je deze graag zien, kan je dit bij mij navragen.

Stereoscopisch zien

Stereoscopisch dieptezien is het vermogen van beide ogen hetzelfde beeld als één afbeelding samen te smelten. Daarbij ontstaat een samenspel tussen de afzonderlijke beeldindrukken van het rechter- en linkeroog en kleine verschillen in accommodatie en convergentie. Dit creëert het zien van diepte. 

Met een stereopsistest wordt het vermogen van binoculair zien gemeten en wordt er gekeken hoe goed beide ogen

samenwerken.

Bij strabisme is er sprake van slecht of afwezig binoculair zien, het stereozien. Bij iemand waarbij het binoculair zien optimaal is, is de kans groot dat er stereozien aanwezig is. Echter is dit geen garantie. 

Stereoscopisch zien

Worth heeft het binoculair zien onderverdeeld in verschillende niveaus. Simultaan zien is de laagste graad (1e graad) van binoculair zien. Simultaan zien wilt zeggen dat er gelijktijdig twee beelden worden waargenomen, elk via één oog. 

Het samensmelten van twee identieke beelden, fusie, wordt gezien als de 2e graad van binoculair zien, die tussen stereoscopisch zien en simultaan zien in zit. Stereoscopisch zien is volgens zijn verdeling het hoogst haalbare niveau (3e graad) van binoculair zien. 

Het onderzoeken van de graad van binoculair zien geeft nuttige informatie over de kwaliteit van de samenwerking tussen beide ogen.

Hoewel het in de praktijk vaak niet een standaard test is om uit te voeren (zoals wel de visus standaard wordt gecontroleerd) is het toch een hele belangrijke test om te zien hoe iemand kijkt in het dagelijks leven. 

Stereoscopisch zien

Om goed diepte in te kunnen schatten en te zien waar objecten zich bevinden ten opzichte van elkaar is een goed stereoscopisch zien nodig. In het dagelijks leven komen situaties voor waarbij dit van belang is. Denk maar eens aan het inparkeren met de auto, drinken in een glas schenken of bijvoorbeeld het traplopen.

In de meeste gevallen ontstaat een slechte stereopsis in de kinderjaren door een amblyopie. Echter kan het ook ontstaan op latere leeftijd wanneer de gezichtsscherpte fors afneemt door bijvoorbeeld cataract, maculadegeneratie of presbyopie. Daarnaast kan ook een neurologische aandoening de oorzaak zijn van een verminderde stereopsis.

Het meten van stereopsis

Stereoscopisch diepte zien wordt gemeten in boogseconden. Hoe lager het aantal boogseconden hoe beter het stereoscopisch diepte zien is. Stereopsis testen worden vaak gebruikt tijdens de onderzoeken bij kinderen, als een screeningstest voor amblyopie en problemen bij het binoculair zien. Daarnaast wordt het ook gebruikt bij het monitoren van de amblyopie behandeling. Er zijn twee soorten stereopsistesten (ook wel stereotest genoemd) die gebruikt worden voor het meten van het stereoscopisch zien; contour stereotest en de random-dot stereotest.

Contour stereotest

De contour stereotest maakt gebruik van twee gescheiden horizontale beelden om de stereopsis te meten. Een voorbeeld hiervan is de Titmus Fly stereotest. Je draagt hierbij een gepolariseerde bril (zodat elk oog een ander beeld binnenkrijgt). 

Je kijkt naar de afbeelding en je moet aangeven bij welke afbeelding diepte wordt waargenomen.

Random - dot stereotest

Random-dot stereotesten zijn zo ontworpen, dat er geen monoculaire aanwijzing in zit. Met andere woorden; de test wordt alleen goed waargenomen wanneer er binoculair gekeken wordt. De nauwkeurigheid van deze stereotest is hierdoor hoger.

Voorbeelden van Random-dot stereotesten zijn; Randot stereotest, Random-dot E stereotest, TNO stereotest, Frisby stereotest en de Lang stereotest. De testafstand van al deze testen om de stereopsis correct te meten is 40 cm.

Bij de Randot stereotest en de Random-dot E stereotest moet er gebuikt gemaakt worden van een gepolariseerde bril. Bij de TNO stereotest wordt er gebruik gemaakt van een rood-groen bril.

Bij de andere twee testen, de Frisby stereotest en de Lang stereotest zijn er geen speciale brillen nodig. De Frisby stereotest maakt gebruik van een reeks vierkanten met geometrische vormen die op perplex met verschillende diktes zijn geverfd. 

De Lang stereotest gebruikt een combinatie van willekeurige stippen en een

cilinderrooster.