KG - Urinewegen en nieren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Urinewegstelsel

Inhoud

Anatomie

Filtratie

Regelmechanismen

Pathologie: nierfalen, incontinentie en UWI

Anatomie van de nieren

Je nieren zijn de organen die afvalstoffen uit je bloed filteren en urine aanmaken. De nieren liggen retroperitoneaal. 

Anatomie 

Nierbekken (pyelum)

Urineleider (ureter)

Nierpoort (hilus)

Nierholte (renale sinus)

3 lagen bindweefsel om de nier: peesblad, vetkapsel en vezelig nierkapsel

De nieren maken urine aan. Vanuit de nier komt de urine terecht in het nierbekken (pyelum). Het nierbekken loopt over in de urineleider (ureter). Het nierbekken begint in de nierpoort (hilus). De nierpoort bevat nog meer structuren: nierslagader (a. renalis), nierader (v. renalis) en nierzenuw (n. renalis). Bij de nierpoort bevindt zich de nierholte (renale sinus). Een holte waar de structuren van de nierpoort de nier ingaan. Rondom elke nier zit bindweefsel, dat het orgaan beschermt. Dit bestaat uit 3 lagen: peesblad, vetkapsel en vezelig nierkapsel. 

Dwarsdoorsnede nier

Nierschors (cortex): bestaat uit nefronen

Niermerg (medulla)

Nierbekken (pyelum)

Als je de nier doormidden zou snijden, zie je ook verschillende onderdelen: nierschors (cortex), niermerg (medulla) bestaat uit nierpiramiden waarvan de uiteinde in de nierpapil ligt en het nierbekken (pyelum) waar de urine wordt verzameld. 

De nierschors bestaat uit nefronen. De nefronen maken samen met de nierpiramiden de urine aan. Vanuit de nierpiramiden loopt de gemaakte urine de nierpapil in. Hierna stroomt de urine in de kleine nierkelk. Richting het nierbekken lopen 4 tot 5 kleine nierkelken samen over in één grote nierkelk. Vanuit hier stroomt de urine in het nierbekken. Vervolgens gaat de urine de urineleider in, die richting de blaas lopen. Via de urinebuis (urethra) verlaat de urine het lichaam. 

Bloedvoorziening van en in de nieren 

Linkernierslagader (a. renalis sinistra)

Rechternierslagader (a. renalis dextra)

Afferente arteriolen en efferente venulen

Nierader (v. renalis)

De buikslagader splitst in 2 slagaders die richting de nieren lopen. Bij de nierpoort splitst de nierslagader in 4 of 5 kleine slagaders. Deze splitsen zelf weer in nog kleinere slagaders, de afferente arteriolen. Afferent betekent dat ze bloed aanvoeren, in dit geval naar de nefronen. De afvoerende vaten bevatten bloed waar de afvalstoffen door de nier uitgehaald zijn, de efferente venulen. Het bloed verzamelt zich vanuit deze kleine aders in de nierader. 

Wanneer je hart 5L bloed per minuut door je lichaam pompt gaat een 1/2L naar je rechternier en een 1/2L naar je linkernier

Wat is/zijn de functie(s) van de nieren?

Functies van de nieren 

Het uitfilteren van afvalstoffen en afvoeren van deze stoffen via je urine

Het regelen van de hoeveelheid water in je lichaam

Het regelen va de hoeveelheid zouten in je lichaam

Het aanmaken en uitscheiden van hormonen 

Bij het aanmaken van urine werkt de nier als een filter voor het bloed. Het vocht dat uit het bloed gefilterd wordt, noemen we het filtraat of de voorurine. Hierin zitten stoffen die het lichaam niet meer nodig heeft en worden uitgeplast. Sommige stoffen in het filtraat heeft je lichaam nog wel nodig, het bloed neemt deze stoffen weer op. Dit proces van heropnemen heet resorptie of de heropname. 

De hoeveelheid water en zout in je lichaam is belangrijk voor het in stand houden van de bloeddruk. De nieren kunnen de bloeddruk zelf verhogen door zouten op te nemen uit de voorurine in het bloed. Dit doen de nieren mbv een aantal hormonen die vrijkomen als de bloeddruk te laag is. Water heeft de neiging om de hoeveelheid zout per  hoeveelheid water gelijk te houden in de urine, dit proces heet osmose. Hierdoor beweegt water van een plek met een lage hoeveelheid zout naar een plek met een hoge hoeveelheid zout. Doordat door osmose meer water in het bloed terecht komt, stijgt de hoeveelheid bloed, het bloedvolume. Dit leidt tot een hogere bloeddruk. 

Behalve zouten worden nog meer stoffen uit de voorurine terug opgenomen in je bloed: eiwitten, aminozuren en glucose. Dit gebeurt in de nierbuisjes en alleen als de hoeveelheid te laag is. 

Je nieren regelen ook hoeveel zuur in je bloed zit, de zuurgraad pH. De  normale pH is 7.4. Lager betekent zuur bloed en hoger betekent basisch bloed.  

Filtratie van de nieren

Onderwerpen:

Het nefron en de vorming van voorurine

Ultrafiltratie en vorming van voorurine 

Wanneer voorurine aankomt in het nierbekken stopt de aanmaak. Vanuit het nierbekken stroomt de urine door de urinewegen (de urineleiders, de blaas en urinebuis).

Nieren zuiveren het bloed.

Elke nier bestaat uit een miljoen filtertjes. Die zijn zo klein dat je ze alleen onder een microscoop kunt zien. Na het filteren blijven water en afvalstoffen over: urine. Die stroomt via het nierbekken naar de urineleider, en ten slotte via de blaas naar buiten.

Het nefron en de vorming van voorurine

Een nier bevat miljoenen nefronen. Ze zorgen voor: het filteren van het bloed en het aanmaken van urine. Een nefron bestaat uit meerdere onderdelen: 

1. Het nierlichaampje (lichaampje van Malpighi): hier wordt bloed  gefilterd. Dit bestaat weer uit: de glomerulus (wirwar van kleine bloedvaten) en het kapsel van Bowman (kommetje om de glomerulus) 2. Het nierbuisje (niertubulus, een buisje waar het bloed nog zouten kan heropnemen).

De glomerulus is een wirwar aan kleine bloedvaatjes, maar deze wirwar heeft wel een aanvoerend vat en een afvoerend vat. Beide zijn zuurstofrijk en zijn slagaders. We noemen deze slagaders: vas afferens (voert bloed aan naar de glomerulus) en vas efferens (voert bloed af van de glomerulus). 

Glomerulus

Een glomerulus is een groepje capillairen omgeven door het kapsel van Bowman in de nefronen van nieren. De druk waarmee bloed uit de haarvaten van de glomerulus geperst wordt veroorzaakt ultrafiltratie waarmee water met oplosbare stoffen uit het bloed in het kapsel van Bowman terechtkomt; deze vloeistof wordt voorurine genoemd.

Ruimte van Bowman

De ruimte van Bowman loopt over in het buizensysteem (tubulussysteem) van de nefron. Vanuit de ruimte van Bowman loopt de voorrurine in deze volgorde door de volgende buizen:

De proximale tubulus

De lis van Henle

De distale tubulus

De verzamelbuizen (ducti colligens)

Het vocht dat uit de glomerulus  geperst wordt komt in  het kapsel van Bowman terecht. Dit kapsel heeft een dubbele laag, waarbij tegen de binnenste wand speciale cellen liggen, podocyten. Dit zijn een soort tentakels met kleine spleetjes ertussen, deze vormen een extra filter. Als stoffen wel passen en ze door de spleetjes kunnen gaan zijn ze door de eerste laag van de dubbele wand gekomen --> de ruimte van Bowman. Deze loopt over in het buizensysteem (tubulussysteem) van het nefron. Dit buizensysteem bestaat uit verschillende delen. 

Ultrafiltratie en vorming van voorurine 

Bij het aanmaken van urine vinden 3 verschillende processen plaats:

Ultrafiltratie

Heropname

Uitscheiding

Voorurine bestaat uit: water, glucose, aminozuren, elektrolyten (natrium, calcium en kalium) en afvalstoffen (ureum en kreatinine)

Ultrafiltratie: filteren van het bloed doordat de bloeddruk stoffen uit de bloedvaten perst. De druk is extra hoog in de aanvoerende vaten van de nieren. De vloeistof die door het filteren ontstaat noemen we het filtraat of voorurine. 

Heropname: dit is  het terughalen van stoffen en water uit de voorurine naar het bloed.

Uitscheiding: de stoffen die te veel in het bloed zitten, worden na filtratie alsnog aan de voorurine toegevoegd.

Per dag stroomt ongeveer 1440L bloed door de nieren. Een op de acht liter wordt dan gefilterd als voorurine in het kapsel van Bowman. Per dag komt dit neer op 180L voorurine. Hiervan plas je maar één op de honderd liter echt uit. Je plast dus ongeveer 1,8L urine per dag.

Samenstelling van de urine

De samenstelling hangt af van: waar het bloed uit bestaat, de stofwisseling en medicijngebruik. 

De hoeveelheid urine die je aanmaakt hangt af van hoeveel vocht je drinkt en hoeveel vocht je verliest door te zweten.

Urine bestaat o.a. uit: water, elektrolyten, zouten, afgebroken eiwitten, dode cellen, ureum, kreatinine, billirubine en urobiline, urinezuur, gifstoffen, afgebroken geneesmiddelen en overige 

Waar het bloed uit bestaat: hierin zitten namelijk altijd verschillende hoeveelheden van water, zouten, afvalstoffen en wat je gegeten hebt.

Stofwisseling: als je bv ziek bent of als je sport veranderen de hoeveelheden van verschillende stoffen in je bloed.

Medicijngebruik: sommige medicijnen werken op de stofwisseling en anderen weer op de werking van de nieren.

Regelmechanismen

Antidiuretisch hormoon

Renine-angiotensine-aldosteronsysteem

Antidiuretisch hormoon

Een hormoon dat wordt geproduceerd door de hypothalamus en wordt afgegeven aan de hypofyse achterkwab. ADH speelt een belangrijke rol bij resorptie van water in de nieren. Onder invloed van ADH wordt water in de nieren terug geresorbeerd naar het bloed.

Als je hersenen veel ADH afgeven aan het bloed, neemt het bloed meer water op uit de nierbuisjes. Hierdoor blijft minder water over in je urine. Als je hersenen juist weinig ADH afgeven, geven de nierbuisjes weinig water af aan het bloed. Je bloed neemt hierdoor geen extra water op. Als de hersenen weinig ADH afgeven, blijft het water in de nierbuisjes en plas je uiteindelijk veel water uit. Bij veel ADH heb je dus geconcentreerde urine en bij weinig ADH heb je juist sterk verdunde urine. 

Antidiuretisch hormoon

Wanneer je bloedvolume met minstens 15% daalt geeft je lichaam ADH af. Het seintje dat de hersenen krijgen komt vanuit cellen in de slagaders, de rekreceptoren. 

In verschillende bloedvaten zitten ook drukreceptoren, baroreceptoren genoemd, en deze zijn gevoelig voor druk. Bij een lagere bloeddruk sturen ze een seintje naar de hersenen om ADH af te geven.

Rekreceptoren in de slagaders zijn gevoelig voor het uitrekken van de slagaders. Wanneer de slagaders uitegrekt worden sturen ze een seintje naar de hersenen dat het bloedvolume hoog is. Hierdoor remt de rekreceptor de afgifte van ADH. Wanneer de slagaders niet uitrekken door een laag bloedvolume sturen ze een seintje naar de hersenen om de afgifte van ADH toe te laten nemen. 

Drukreceptoren zitten in je halsslagader, de aorta en bloedvaten in de  buurt van je longen. 

Renine-angiotensine-aldosteronsysteem

Renine, angiotensine en aldosteron zijn stofjes die samen voor verandering van de bloeddruk kunnen zorgen. 

Juxtaglomerulaire cellen (in de glomerulus) meten de bloeddruk in het afvoerende vat --> hierdoor worden verschillende enzymen actief: renine, angiotensinogeen en angiotensine-converting enzyme (ACE)

Wanneer de juxtaglomerulaire cellen merken dat de bloeddruk in het afvoerende vat te laag is geven ze renine af.

Als reactie op de afgifte van renine, geeft de lever angiotensinogeen af. Wanneer dit bij renine komt, zet renine het angiotensinogeen om naar angiotensine I.

ACE zet vervolgens het hormoon angiotensine I om naar een ander hormoon, angiotensine II. Deze omzetting vindt plaats in de nieren en de longen.

Wanneer angiotensine II wordt  gevormd zorgt het:

1. voor het verhogen van de sympathicus (de bloeddruk en hartslag verhogen - gaspedaal).

2. voor het opnieuw opnemen van bloed van zout en water

3. dat de hersenen ADH aanmaken en afgeven

4. voor het aanmaken van het hormoon aldosteron. Dit hormoon komt uit je bijnier en zorgt voor het heropnemen van water en zouten uit de voorurine. 

www.klinischredeneren.nl

Pathologie urinewegstelsel

Nierfalen

UWI

Incontinentie

Nierfalen

Afvalstoffen worden niet uit het lichaam  gehaald, bv ureum

Acuut nierfalen

Chronisch nierfalen 

Bij sommige zv werken de nieren niet goed. Dit komt bv doordat de zv met minder goede nieren is geboren of doordat de nieren door ouderdom slechter gaan werken. Wanneer de nieren niet goed werken halen ze de afvalstoffen niet uit het lichaam. Waardoor afvalstoffen in het lichaam achter kunnen blijven. 

Wanneer je nieren niet goed werken, wordt het ureum niet uit je bloed gefilterd en hoopt zich op in het lichaam. Dit geeft klachten zoals: jeuk, vermoeidheid, misselijkheid en minder zin hebben in eten. 

Acuut nierfalen

Ernstige aandoening waarbij de nieren opeens niet meer werken.

 Dit ontstaat op verschillende manieren:

- Prerenaal: de nier krijgt te weinig bloed aangeboden om te filteren 

- Renaal: de nier zelf werkt niet 

- Postrenaal: problemen in de urinewegen en/of blaas 

Opdracht

Zoek de oorzaken op van prerenale, renale en postrenale acuut nierfalen en werk deze uit 

20 minuten

Individueel

Klassikale bespreking 

Chronisch nierfalen

Duur: minstens 3 maanden

Zorgvragers met chronisch nierfalen uit bv Nederland: aderverkalking, hypertensie, diabetes mellitus

Zorgvragers uit minder ontwikkelde landen: malaria

Symptomen: jeuk, kanker, zuurbranden, maag- en darmklachten, psychische klachten, anemie, botontkalking, zwakke spieren. 

doordat de nieren slecht werken, filteren zij ureum niet uit het bloed en dit hoopt zich op. ureum is een afvalstof van afgebroken eiwitten in het lichaam. dit geeft klachten zoals: minder energie, jeuk, misselijkheid, overgeven, diarree, minder gevoel vingers/tenen, minder zin in eten, pijn in de botten, slecht slapen, 'snachts plassen, vocht vasthouden voeten/enkels

Opdracht 

De behandeling van zorgvragers met chronisch nierfalen bestaat uit: peritoneaaldialyse, hemodialyse en hemofiltratie. Zoek uit wat deze behandelingen inhouden.

15 minuten

Individueel

Klassikale bespreking

Hemofiltratie: een van de behandelingen om de functie van de nieren te vervangen is hemofiltratie. dit is veel duurder dan hemodialyse. hemofiltratie scheidt het bloedplasma van de rest van het bloed door het bloed van de zorgvrager door een filter te persen. het plasma wordt daarna vervangen door een andere vloeistof zodat alle afvalstoffen uit het bloed zijn gefilterd. 

Welke 3 onderdelen van het urinewegstelsel kunnen ontsteken?

Oorzaken UWI

Niet goed kunnen uitplassen --> urineretentie

Nierstenen

Verblijfskatheter

Lage weerstand

Tijdens de zwangerschap

Na de overgang

Niet goed kunnen uitplassen: BPH (benigne prostaathypertrofie - niet kwaadaardig) bij mannen vanaf 50 jaar. 

Nierstenen: ontstaat wanneer bepaalde (afval)stoffen zoals urinezuur en calcium samenklonteren. Wanneer deze niet uitgeplast kan worden veroorzaakt dit urineretentie. 

Zwangerschap: het urinewegstelsel zet uit onder invloed van een andere verdeling van hormonen die tijdens de zwangerschap ontstaan. Tevens is de blaasspier minder gespannen.

Overgang: hierdoor wordt het slijmvlies in het urinewegstelsel dunner, door het niet meer aanmaken van oestrogeen. Hierdoor wordt minder zuur aangemaakt dat normaal beschermt tegen bacteriën. 

Soorten UWI

Nierbekkenontsteking: UWI die opstijgt vanuit de blaas naar de nieren

UWI bij kinderen onder de 12 jaar

UWI bij gezonde vrouwen die niet zwanger zijn

Een blaasontsteking bij zorgvragers die risico hebben op complicaties --> risico op nierbekkenontsteking of prostaatontsteking

Zorgvragers met een UWI die meer risico lopen op complicaties zijn: mannen, zwangere vrouwen, zorgvrager met een verblijfskatheter en zorgvragers met DM.

Urosepsis

Wanneer bij een UWI bacteriën in het bloed komen --> urosepsis.

AH: >20/minuut

Afwijkende CO2 waarde in het bloed

Hartslag: >90/minuut

Temperatuur: <36 of >38

Te veel of te weinig witte bloedcellen

SIRS-criteria! Kan levensbedreigend zijn!

SIRS is een afkorting van systemic inflammatory response syndrome. Maak bij de patiënt met verdenking op een infectie gebruik van de MEWS/NEWS om een indruk te krijgen of de patiënt vitaal bedreigd is. De MEWS/NEWS is al geïmplementeerd in het kader van het VMS-veiligheidsprogramma “Vitaal bedreigde patiënt” in het monitoren van patiënten op verpleegafdelingen in de ziekenhuizen in Nederland. Daarom is ervoor gekozen deze score aan te bevelen in de vroegtijdige herkenning van sepsis.

Diagnostiek UWI

Anamnese

Lichamelijk onderzoek: buikonderzoek, afwijkingen vagina, penis en balzak, vaginaal en rectaal toucher

Urineonderzoek: dipstick, urinesediment en urinekweek

Welke vragen zou je tijdens een anamnese kunnen stellen?

Incontinentie 

Risicofactoren: overgewicht, zwangerschap of vaginale bevalling, positieve familieegschiedenis, leeftijd, roken, gebruik van cafeïne-houdende dranken en alcoholische dranken, terugkerende UWI's en urologische en gynaecologische operaties in de voorgeschiedenis. 

Welke soorten incontinentie ken je?

Soorten incontinentie

Stressincontinentie

Urge-incontinentie

Gemengde incontinentie

Reflexincontinentie

Overloopincontinentie 

Functionele incontinentie

Opdracht

Zoek op wat de verschillende soorten incontinentie zijn, hoe ze ontstaan/wat de oorzaak is en welke klachten/symptomen ze geven. 

30 minuten

Klassikaal bespreken 

Stressincontinentie	Bekkenbodemfysiotherapie Hulpmiddelen (bv pessarium) Een operatieve ingreep
Urge-incontinentie	Blaastraining Medicijnen (parasympathicolytica) Een operatieve ingreep (afh van de oorzaak bv een TURP)
Gemengde incontinentie	Behandeling van zowel stress- als urge-incontinentie, waarbij de incontinentie waar de zv het meeste last van heeft als eerste wordt behandeld

Reflexincontinentie	De behandeling is afh van de klachten en de ernst van de zenuwbeschadiging. Evt vindt katheterisatie plaats als de blaas niet uit zichzelf leegt
Overloopincontinentie	Versterken van de bekkenbodemspieren Evt katheterisatie als de blaas te vol dreigt te worden Operatieve ingreep (bv vanwege BPH of verzakking)
Functionele incontinentie	Het aanpakken van de onderliggende oorzaak (bv beperking in mobiliteit)

Vragen??