Les 6: Overdragen van informatie - SOAP/SBAR

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Zorgplan 

Overdragen van informatie (SOAP/SBAR)

 (thema 13 ExpertCollege) 

Lesdoelen

Aan het eind van deze les:

• weet je wat het doel van overdragen van informatie is
• heb je kennis gemaakt met de SOAP rapportage
• heb je geoefend met de SOAP rapportage
• heb je kennis gemaakt met de SBAR overdracht methode 

Wat is het doel van overdragen/rapporteren?

1. Het is leuk om te vertellen wat de patiënt heeft meegemaakt.
2. Het is een methode om collega's en clienten op de hoogte te houden van jouw dagplanning.
3. Het is een methode om je collega's op de hoogte te houden van jouw persoonlijke interpretatie's van de situatie.
4. Het doel van rapporteren is het ondersteunen van goede zorgverlening.

Welke informatie verzamel ik om te kunnen rapporteren en hoe verkrijg ik deze?

Verzamelen verpleegkundige gegevens

• Observeren: Kijken-ruiken-voelen
  
•  Vragen stellen aan en luisteren naar….
  
•  Lichaamsfuncties meten
  
•  Consulteren andere disciplines
  
•  Informatie uit Verpleegkundige overdracht/verpleegkundig dossier
  

Afspraken rondom rapportage

• Schrijf objectief
• Schrijf actief (wie doet wat)
• Pas op voor vaktaal en afkortingen (Inf. in situ, AB gb)
• Goed leesbaar handschrift
• Schrijf in complete zinnen  
• Voorzien van initialen
• Voorzien van datum en tijd

Hoe start je een rapportage?

• Verzamel gegevens
• Verwerk gegevens in je dossier
• Werk volgens een vast patroon.
• Schrijf objectief, begrijpelijk en in complete zinnen.

Objectief

Subjectief

Feiten

Waarnemingen

Vaststelingen

individuele gevoelens

Vooroordelen

Meetbaar

Feitelijk

Gekleurd

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingend tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Voorbeeld rapportage

Welke is goed geformuleerd en welke niet:

1. Mw. ging vandaag vaak naar het toilet.

of

2. Mw. ging vandaag 5x naar het toilet, normaal is dit 3x

SOAP methode

S: subjectieve gegevens

O:objectieve gegevens

A: analyse van het probleem

P: planning

SOAP methode

Objectief: 

De directe observatie van de situatie;

Het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit feitelijk waarneemt.

SOAP methode

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

SOAP methode

Plan: 

Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

 S:  Mevrouw vertelde dat haar vinger tussen de deur heeft gezeten

 O: De vinger van mevrouw is dik en blauw, paars verkleurd 

A:  Vermoedelijk heeft mevrouw met haar vinger tussen de deur gezeten, zij heeft pijnklachten 

P:  Ik heb mevrouw gerustgesteld en haar vinger onder de kraan laten houden. Dokter gebeld voor overleg. Hij komt vanmiddag naar de vinger kijken.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

S: Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

O: Mw. werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

A: Mw. weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

P: Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

Tips 

• Schrijf respectvol
  
• Vermeld afspraken
  
• Beschrijf alleen feiten, vermeld het als jij je mening geeft
  
• Rapporteer niet vanuit emotie
  
• Stel geen diagnoses als je niet bevoegd bent
  
• Reageer op eerdere rapportages
  
• Vermijd vaktaal en afkortingen (die andere niet begrijpen)
• Let op taal,-schrijf en typefouten
  
• Schrijf kort, krachtig en volledig
  
• Verwijs waar kan naar het Zorgleefplan
  

"Mevrouw gaat te weinig naar haar
familie toe"
Is een correcte objectieve rapportage?

1. Waar
2. Niet Waar

Mevrouw gaat te weinig naar haar

familie toe.

 Hier wordt een waardeoordeel uitgesproken en is  niet objectief.

S: Mevrouw komt naar mij toe en zegt dat zij haar familie mist.

O: Familie komt 1x per maand op bezoek.

A: In de beleving van mevrouw is dit te weinig.

P: Bespreekbaar maken met familie. Ik zal de eerste contactpersoon bellen en dit bespreken.

S

O

A

p

Tijdens de verzorging zei meneer dat hij misselijk was

Meneer werd tijdens de verzorging wit in het
gezicht en werd wat stil. Bij het overeind gaan zitten draaide de heer met zijn ogen.

Controles gedaan. Bloeddruk en hartslag hoger
dan normaal (zie metingen) 

Arts gebeld. De arts komt voor 10.00 uur bij
meneer langs. Meneer in overleg in bed laten liggen

"Meneer was erg onrustig"
Is dit correct gerapporteerd?

1. Waar
2. Niet waar

Meneer was erg onrustig.

Dit is niet concreet. Wat is onrustig in de situatie van meneer?

S: Meneer was onrustig vandaag.

O: Meneer liep veel heen en weer. Stond tijdens de maaltijd vijf keer op en riep hard “hallo” door de gang. Meneer kon niet gerustgesteld worden.

A: De onrust bij meneer was meer dan gisteren.

P: Morgen en de komende dagen meneer blijven observeren en hierover rapporteren. Indien na

twee dagen geen vermindering, overleg met arts of psycholoog

SBAR

• Situation: situatie
• Background: Achtergrond
• Assesment: Beoordeling
• Recommendation:     Aanbeveling

SBAR(R) voorbeeld

Situation: Stel jezelf voor. Wat is je relatie tot de patiënt? Wat is de situatie waarover je belt?  Bijvoorbeeld: “Hallo, u spreekt met …, verpleegkundige van de afdeling … Ik bel voor een patiënt van mij, mevrouw Jansen, en ik maak mij zorgen omdat zij in korte tijd toenemend benauwd is.”

Background: Hier vertel je over de diagnose die de patiënt heeft gekregen, maar ook over de gebruikte medicatie. Tevens vertel je over relevante allergieën of laboratoriumuitslagen. Vitale functies noem je hier op, evenals relevante voorgeschiedenis.

Bijvoorbeeld: “Mevrouw Jansen is opgenomen met een longontsteking en daarvoor gisteren gestart met antibiotica. Zij voelt zich nu echter erg benauwd en heeft een saturatie van 92%. De overige controles zijn … en ik vind haar enkels en handen nogal oedemateus (vocht vasthouden).”

 

SBARR

Assessment: Wat denk je zelf van de situatie en wat zou er aan de hand kunnen zijn? Hier kun je zelf al wat meedenken met de arts. Bijvoorbeeld: “Ik denk zelf dat het wellicht overvulling zou kunnen zijn, maar ik weet het niet zeker.”

Reccommendation: Wat wil je dat er gaat gebeuren? Vertrouw je het niet en wil je dat de arts langskomt? Zeg dat dan ook. Bijvoorbeeld: “Ik denk dat je binnen nu en 15 minuten langs moet komen om mevrouw zelf te beoordelen.”

Repeat: Herhaal het antwoord, zodat er geen misverstanden ontstaan over het beleid.

Bijvoorbeeld: “Dus je komt binnen een 15 minuten en wil graag dat ik bij mevrouw alvast 1 liter zuurstof toedien en daarnaast  alvast furosemide (plasmiddel/vochtafdrijvende medicatie) klaarmaak.”

Vragen?

Let op: Volgende week is de pitch (opdracht les 2!)