Overdragen van informatie - SOAP

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Overdragen van informatie (SOAP/SOEP)

Lesdoelen

Aan het eind van deze les:

• weet je wat het doel van overdragen van informatie is
• heb je kennis gemaakt met de SOAP/SOEP rapportage
• heb je geoefend met de SOAP/SOEP rapportage

Wat verstaan we onder rapporteren?

Rapporteren betekent dat je vastlegt hoe het met de zorgvrager gaat.

• Schriftelijk (opschrijven) of mondeling (vertellen).

Waarom is rapporteren zo belangrijk?

• Maakt de situatie van de zorgvrager duidelijk voor andere zorgprofessionals.
• Alle zorgprofessionals zien wat voor zorg in het verleden aan de zorgvrager is gegeven
• Iedereen heeft dan dezelfde informatie.
  
• De zorgprofessional die na jou bij de zorgvrager komt, weet wat voor zorg hij of zij aan de zorgvrager moet geven. 
  
• Je kunt de rapportage nog eens nalezen

Verzamelen verpleegkundige gegevens

• Observeren: kijken-ruiken-voelen
  
•  Vragen stellen aan en luisteren naar….
  
•  Lichaamsfuncties meten
  
•  Consulteren andere disciplines
  
•  Informatie uit verpleegkundige overdracht/verpleegkundig dossier
  

Het begint bij waarnemen

Observeer in het volgende filmpje hoe vaak de spelers met de witte shirts de bal overspelen.

Afspraken rondom rapportage

• Schrijf objectief
• Schrijf actief (wie doet wat)
• Pas op voor vaktaal en afkortingen (inf. in situ, AB gb)
• Goed leesbaar handschrift
• Schrijf in complete zinnen  
• Voorzien van initialen
• Voorzien van datum en tijd

Hoe start je een rapportage?

• Verzamel gegevens
• Verwerk gegevens in je dossier
• Werk volgens een vast patroon
• Schrijf objectief, begrijpelijk en in complete zinnen.

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingend tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Voorbeelden van een systeem: Nedap/ONS;Cliendo

Voorbeeld rapportage

Welke zin is goed geformuleerd?

1. Mw. ging vandaag vaak naar het toilet.

of

2. Mw. ging vandaag 5x naar het toilet, normaal is dit 3x

SOAP/SOEP methode

S: subjectieve gegevens

O:objectieve gegevens

A: analyse van het probleem   / E: Evaluatie

P: planning

SOAP/SOEP methode

Subjectieve gegevens

Het geen dat de zorgvrager aangeeft. 

Wat zegt de cliënt over zijn eigen belevingen 

SOAP/SOEP methode

Objectief:

De directe observatie van de situatie;

Het gedrag van de cliënt zoals de zorgverlener dit feitelijk waarneemt.

SOAP/SOEP methode

Analyse/Evaluatie:

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de zorgverlener heeft verzameld.

SOAP/SOEP methode

Plan: 

Wat de zorgverlener vervolgens gaat doen.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP/SOEP

 S:  Mevrouw vertelde dat haar vinger tussen de deur heeft gezeten

 O: De vinger van mevrouw is dik, en blauw- paars verkleurd 

A:  Vermoedelijk heeft mevrouw met haar vinger tussen de deur gezeten, zij heeft pijnklachten 

P:  Ik heb mevrouw gerustgesteld en haar vinger onder de kraan laten houden. Dokter gebeld voor overleg. Hij komt vanmiddag naar de vinger kijken.

Tips

• Schrijf respectvol
  
• Vermeld afspraken
  
• Beschrijf alleen feiten, vermeld het als jij je mening geeft
  
• Rapporteer niet vanuit emotie
  
• Stel geen diagnoses als je niet bevoegd bent
  
• Reageer op eerdere rapportages
• Let op taal,-schrijf en typefouten
  
• Schrijf kort, krachtig en volledig
  
• Verwijs daar waar kan naar het Zorgleefplan
  

"Mevrouw gaat te weinig naar haar
familie toe"

Is een correcte objectieve rapportage?

1. Waar
2. Niet Waar

"Mevrouw gaat te weinig naar haar

familie toe."

 Hier wordt een waardeoordeel uitgesproken en is niet objectief.

S: Mevrouw komt naar mij toe en zegt dat zij haar familie mist.

O: Familie komt 1x per maand op bezoek.

A: In de beleving van mevrouw is dit te weinig.

P: Bespreekbaar maken met familie. Ik zal de eerste contactpersoon bellen en dit bespreken.

"Meneer was erg onrustig"

Is dit correct gerapporteerd?

1. Ja
2. Nee

Meneer was erg onrustig.

Dit is niet concreet. Wat is onrustig in de situatie van meneer?

S: Meneer was onrustig vandaag.

O: Meneer liep veel heen en weer. Stond tijdens de maaltijd vijf keer op en riep hard “hallo” door de gang. Meneer kon niet gerustgesteld worden.

A: De onrust bij meneer was meer dan gisteren.

P: Morgen en de komende dagen meneer blijven observeren en hierover rapporteren. Indien na

twee dagen geen vermindering, overleg met arts of psycholoog

SOAP/ SOEP rapportage

Lees de rapportage van je medestudent en beoordeel deze a.d.h.v. de SOAP/ SOEP methode.