Zorg rapporteren

• Zorg
• Beroepsopleiding

Lesdoelen

Na deze les kan je:

- uitleggen wat rapporteren is

- uitleggen waarom rapporteren belangrijk is

- het verschil tussen schriftelijk en mondeling rapporteren toelichten

- de SOAP methode uitleggen

- mondeling en schriftelijk rapporteren met de SOAP methode

Waar denk jij aan bij
rapporteren?

Wat is rapporteren?

Het schriftelijk of mondeling doorgeven van observaties aan andere personen. 

Voorbeeld

Mevrouw weigerde haar middagmedicatie te nemen. Ze zei dat ze deze niet meer wil innemen. Ze was onrustig.

Waarom rapporteren?

Belang van rapporteren

• informatie doorgeven
• signaleren van veranderingen
• vastleggen van afspraken
• zorg afstemmen op zorgvrager

• zorgdossier
• ondersteuningsplan
• individueel handelingsplan
• ...

Mondeling

• vertellen
• onmiddellijk rapporteren van verontrustende situaties aan verantwoordelijke
• briefing aan collega's na einde dienst
  

Schriftelijk

• schrijven op papier
• typen op computer, tablet,...
• registratie van observaties 
• observatieverslag

Oefening

Mondeling / schriftelijk

Voordelen

Nadelen

 

Tips schriftelijk rapporteren

1. Correct taalgebruik
2. Leesbaar, zodat iedereen het begrijpt 
   
3. Volledig en overzichtelijk
4. Recente info
5. Vermijd etikettering ( mevrouw is dement…)

Tips schriftelijk rapporteren

6) Nauwkeurig: hoe lang, hoe veel, vb hij ging 8x naar het toilet (ipv veel)

7) vermijd woorden als 'steeds', 'erg', 'nogal', 'tamelijk', 

8) Vermijd interpretaties, vb ze huilde (ipv ze was verdrietig)

9) Respectvol

Een methode van rapporteren

SOAP (SOEP) =

S = subjectief : info van de zorgvrager of naasten

O = objectief : wat je ziet, waarneemt

A = analyse : wat is er aan de hand? Wat is jouw conclusie?

(E= Evaluatie)

P = plan : probleem oplossing

Voorbeeld

Subjectief: M weigerde haar middagmedicatie en zei dat ze ze niet meer wil hebben

Objectief: M werd onrustig en gooide de medicatie weg

Analyse: normaal neemt M steeds haar medicatie, maar ze kent mij nog niet goed

Plan: ik geef de medicatie samen met een collega die haar langer kent. Ik neem tijd om M beter te leren kennen.

Wat betekent de S van SOAP

1. systematisch
2. schriftelijk
3. subjectief
4. Samen

Wat betekent de O van SOAP

1. overgang
2. ontspanning
3. objectief
4. Overweging

Wat betekent de A van SOAP

1. activiteit
2. aandachtspunt
3. anders
4. analyse

Wat betekent de P van SOAP

1. probleem
2. programma
3. patient
4. plan

Opdracht oefenen met SOAP

Casus 

Je helpt vandaag mevrouw de Jong. 

Mevrouw de Jong krijgt in de ochtend dagelijks hulp bij het wassen van het onderlichaam en ondersteuning bij het wassen van het boven lichaam. Mevrouw word geholpen met het aandoen van haar kleding en schoenen. 

Op dinsdag en zaterdag word mevrouw ondersteund bij het douchen en aankleden. Mevrouw geeft aan dat zij niet wil douchen. Mevrouw gaapt met regelmaat en van de nachtdienst heb je vernomen dat mevrouw onrustig was.  Je accepteert mevrouw haar wens. 

Wat rapporteer je in het zorgdossier? 

Uitwerking SOAP rapportage 

S: Mevrouw geeft aan dat zij niet wil douchen

O: Mevrouw gaapt met regelmaat

A: Mevrouw heeft vandaag niet gedoucht. 

(Mevrouw is te vermoeid om te douche omdat ze mogelijk slecht heeft geslapen, van de nachtdienst vernomen dat mevrouw onrustig was). 

P: Mevrouw volgens het afgesproken volgend gepland douche moment aanbieden om te douchen.

Casus:

Meneer Stip woont sinds vier weken op de afdeling waar je werkt. Hij heeft aan het begin van de avond bezoek gehad van zijn vrouw. Later op de avond tref je hem op de gang aan; hij maakt een dronken indruk en roept boos dat hij naar huis wil, op al zoekend naar de deur. Je hebt dit gedrag vaker gezien van meneer, telkens als zijn vrouw op bezoek is geweest.

Uitwerking SOAP

S: meneer liep om 23:00 uur op de afdeling en wilde naar huis

O: Leek sterk onder invloed van alcohol; kon zonder steun nauwelijks rechtop staan, sprak onduidelijk en rook naar drank.

Vervolg uitwerking SOAP

A: meneer heeft dit al eerder gedaan (2 keer afgelopen week), meestal na bezoek van zijn vrouw. Het is waarschijnlijk een reactie op de spanning die op deze bezoeken volgt.

P:1.Help hem zo spoedig mogelijk naar bed.

2.Ga s'nachts om het half uur kijken hoe het met hem gaat.

3.Vraag aan de collega van de dagdienst hem te confronteren met de manier waarop hij met deze situatie omgaat.